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Patogenia, prevención y tratamiento de la aterosclerosis

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PATOGENIA

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La aterosclerosis sigue siendo la causa principal de muerte y discapacidad prematura en sociedades desarrolladas. Además, las predicciones, actuales estiman que para el año 2020 las enfermedades cardiovasculares, en particular la aterosclerosis, serán la primera causa de la carga total de enfermedad. Son muchos los factores de riesgo de tipo general o sistémico que favorecen su desarrollo, pero la enfermedad afecta preferentemente a determinadas regiones de la circulación y produce manifestaciones clínicas singulares que dependen del lecho vascular afectado. La aterosclerosis coronaria suele causar infarto de miocardio (cap. 295) y angina de pecho (cap. 293); la del sistema nervioso central se asocia sobre todo a isquemia cerebral transitoria y apoplejía (cap. 446); en la circulación periférica puede desencadenar claudicación intermitente y gangrena y poner en peligro la viabilidad del miembro afectado. La afección del territorio esplácnico es causa de isquemia mesentérica. La aterosclerosis puede dañar directamente el riñón (p. ej., por estenosis de la arteria renal) y, además, el riñón constituye un asiento frecuente de enfermedad ateroembólica (cap. 301).

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Incluso dentro de un lecho arterial dado, las estenosis por aterosclerosis tienden a producirse focalmente, característica de ciertas regiones predispuestas. Así, en la circulación coronaria, la enfermedad oclusiva aterosclerótica muestra una especial predilección por la parte proximal de la arteria descendente anterior izquierda. De igual manera, la aterosclerosis afecta preferentemente a las porciones proximales de las arterias renales y, en circulación extracraneal cerebral, a la bifurcación carotídea. En efecto, las lesiones ateroscleróticas a menudo se forman en puntos de ramificación de las arterias, regiones que se caracterizan por alteraciones hemodinámicas. No todas las manifestaciones de la aterosclerosis son consecuencia de la enfermedad estenótica oclusiva y así, por ejemplo, en la aorta son frecuentes la ectasia y desarrollo de aneurismas (cap. 301). Además de las estenosis focales que limitan el flujo, la aterosclerosis de la íntima que no produce oclusión también aparece de manera difusa en arterias afectadas, como lo demuestran los estudios intravasculares por ecografía o de necropsia.

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En el ser humano, la aterogénesis es un proceso que generalmente se extiende a lo largo de muchos años, en forma típica en varias décadas. Sin embargo, es probable que el crecimiento de las placas ateroscleróticas sea discontinuo en lugar de lineal, con periodos de inactividad relativa interrumpidos por episodios de rápida evolución. Después de una fase “asintomática” habitualmente prolongada, la aterosclerosis puede hacerse clínicamente manifiesta. Sus expresiones clínicas pueden ser de naturaleza crónica, como sucede en la angina de pecho estable asociada al esfuerzo o en la claudicación intermitente, previsible y reproducible; otras veces, en cambio, provoca episodios clínicos agudos mucho más graves, como infarto de miocardio, accidente vascular cerebral o muerte súbita de origen cardiaco, que constituyen la primera manifestación de la enfermedad. Algunas personas pueden no presentar manifestaciones clínicas de ...

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