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INTRODUCCIÓN

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En Estados Unidos, cada año tienen lugar casi 4 millones de nacimientos y más de 130 millones en todo el mundo. Una proporción considerable de estos nacimientos tiene complicaciones por trastornos médicos. Antes, muchas enfermedades eran contraindicaciones para el embarazo. Sin embargo, los adelantos logrados hasta ahora en obstetricia, neonatología, anestesiología obstétrica y medicina han aumentado las expectativas de que estos embarazos complicados tengan un resultado excelente tanto para la madre como para el feto, a pesar de las enfermedades que los complican. El embarazo requiere un conjunto de importantes adaptaciones fisiológicas, como un aumento extraordinario del gasto cardiaco. Las enfermedades que interfieren con las adaptaciones fisiológicas del embarazo aumentan el riesgo de fracaso y, al contrario, en algunos casos es el propio embarazo el que influye de manera adversa en una enfermedad subyacente.

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HIPERTENSIÓN

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(Véase también el cap. 298) En el embarazo el gasto cardiaco aumenta un 40%, fundamentalmente por incremento del volumen de expulsión. La frecuencia cardiaca aumenta casi 10 latidos por minuto (lpm) durante el tercer trimestre. En el segundo trimestre del embarazo, la resistencia vascular sistémica disminuye y se acompaña también de una disminución de la presión arterial. Durante el embarazo, una presión arterial de 140/90 mmHg se considera anormalmente alta y se vincula con un incremento importante de la morbilidad y la mortalidad perinatales. En todas las embarazadas, la medición de la presión arterial se debe llevar a cabo en posición sentada, porque en muchas mujeres la postura en decúbito lateral hace que la presión arterial sea menor de la registrada mientras están sentadas. El diagnóstico de hipertensión requiere la obtención de dos mediciones altas de la presión arterial, separadas por un mínimo de 6 h. La hipertensión durante el embarazo suele deberse a preeclampsia, hipertensión crónica, hipertensión gestacional o nefropatía.

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PREECLAMPSIA

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Cerca de 5 a 7% de todas las embarazadas desarrolla preeclampsia, hipertensión de reciente aparición (presión sanguínea >140/90 mmHg) y proteinuria (proteína urinaria en 24 h >300 mg o índice proteína/creatinina ≥0.3) después de las 20 semanas de gestación. Aunque todavía se desconoce la fisiopatología precisa de la preeclampsia, estudios recientes muestran una producción placentaria excesiva de antagonistas contra el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y contra el factor β de crecimiento y transformación (TGF-β). Estos antagonistas contra VEGF y TGF-β alteran la función endotelial y glomerular renal, lo que causa edema, hipertensión y proteinuria. El rasgo histológico renal de la preeclampsia es la endoteliosis glomerular. Las células endoteliales glomerulares se hinchan e invaden la luz vascular. La preeclampsia conlleva alteraciones en la autorregulación circulatoria cerebral, con un incremento del riesgo de apoplejía con presiones arteriales casi normales. Los factores de riesgo para el desarrollo de preeclampsia son nuliparidad, diabetes mellitus, antecedentes de nefropatía o hipertensión crónica, antecedentes de preeclampsia, edades extremas de la madre (>35 o <15 años), obesidad, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y gestación múltiple. Las dosis bajas de ácido acetilsalicílico (81 mg al día, iniciada al final del primer trimestre) reducen el riesgo de preeclampsia en las embarazadas con riesgo alto de desarrollar esta complicación.

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En diciembre de 2013, el American College of ...

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