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CASO 1

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Una mujer de 23 años de edad ingresa con el antecedente de haber tenido tres días de fiebre, tos productiva de esputo sanguinolento, confusión y ortostasis. Sus antecedentes médicos incluyen diabetes mellitus tipo 1. La exploración física en el servicio de urgencias demostró hipotensión postural, taquicardia y respiración de Kussmaul, y el aliento tenía un olor a “acetona”. La exploración del tórax sugirió consolidación en el lóbulo inferior derecho.

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Datos de laboratorio

Valor

Unidades

Na+

130

meq/L

K+

5.0

meq/L

Cloruro

96

meq/L

CO2

14

meq/L

Nitrógeno ureico sanguíneo

20

mg/100 mL

Creatinina

1.3

mg/100 mL

Glucosa

450

mg/100 mL

Gases en sangre arterial

En aire ambiental

pH

7.39

pco2

24

mmHg

Pao2

89

mmHg

[HCO3]

14

meq/L

Desequilibrio aniónico

20

meq/L

Examen general de orina

Cetonas urinarias

Positivo 4+

Glucosa

Positivo 4+

Cetonas séricas

Altamente positivo 1:8

Radiografía de tórax

Infiltrado pulmonar, lóbulo inferior derecho

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ESTRATEGIA PARA EL DIAGNÓSTICO

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El diagnóstico de trastorno acidobásico avanza de una forma escalonada:

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  1. El valor del desequilibrio aniónico (AG, anion gap) normal es 8 a 10 meq/L, pero en este caso aumentó (20 meq/L). Por tanto, el cambio en el AG (ΔAG) = 10 meq/L.

  2. Comparar el ΔAG y el Δ[HCO3]. En este caso, el ΔAG, como se mencionó, es de 10 y el Δ[HCO3](25-14) es de 11. Por consiguiente, el incremento del AG es casi igual a la disminución de bicarbonato.

    Calcular la respuesta respiratoria compensadora. En este caso, la PaCO2 esperada para un [HCO3] de 14 debería ser ~ 29 mmHg. Para obtener este valor, se suma 15 al [HCO3] medido (15 + 14 = 29) o se calcula la PaCO2 esperada con la ecuación de Winter: 1.5 × [HCO3] + 8. En cualquier caso, el valor esperado de PaCO2 de 29 es mucho mayor al valor obtenido de 24. Por tanto, la PaCO2 que prevalece excede el intervalo para la compensación y es demasiado baja, lo que indica alcalosis respiratoria añadida.

  3. Por consiguiente, esta enferma tiene una alteración acidobásica mixta con dos componentes: a) acidosis con desequilibrio aniónico alto secundaria a cetoacidosis y b) alcalosis respiratoria originada por neumonía extrahospitalaria. Esto último ocasionó un componente adicional de hiperventilación que excedió la respuesta compensadora estimulada por la acidosis metabólica, lo que explica el pH normal. Encontrar alcalosis respiratoria en casos de acidosis con AG elevado sugiere otra causa diferente a un componente respiratorio. La alcalosis respiratoria con frecuencia acompaña a la neumonía extrahospitalaria.

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Las manifestaciones clínicas en este caso son hiperglucemia, hipovolemia, cetoacidosis, signos del sistema nervioso central (SNC) de confusión, así como neumonía agregada. Este cuadro clínico indica cetoacidosis diabética (DKA, diabetic ketoacidosis) que ...

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