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INTRODUCCIÓN

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Los distintos fenotipos de presentación con diversos objetivos terapéuticos ejemplifican el amplio síndrome de insuficiencia cardiaca. Este rango de insuficiencia cardiaca crónica va desde aquella con disminución de la fracción de expulsión (HFrEF, reduced ejection fraction) o la insuficiencia cardiaca con conservación de la fracción de expulsión (HFpEF, heart failure with preserved ejection fraction), la insuficiencia cardiaca descompensada aguda (ADHF, acute decompensated heart failure) y la insuficiencia cardiaca avanzada. El tratamiento temprano, implica desde aquél para control de los síntomas o para modificar la enfermedad en la HFrEF con el advenimiento de tratamiento dirigido al sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS), antagonistas de los receptores beta, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, tratamiento de resincronización cardiaca y desfibriladores cardiacos implantables. Sin embargo, no se han logrado avances similares en los síndromes HFpEF y ADHF, los cuales han carecido de avances terapéuticos convincentes para modificar la evolución de la enfermedad. En la insuficiencia cardiaca avanzada, en una etapa de la enfermedad que típicamente se encuentra en la HFrEF, el paciente permanece sintomático con resistencia al tratamiento o incapacidad para tolerar dosis plenas de antagonistas neurohormonales, lo que a menudo requiere incrementar la dosis de diurético con hiponatremia persistente e insuficiencia renal con episodios frecuentes de descompensación de la insuficiencia cardiaca que requieren hospitalizaciones recurrentes. Tales individuos se encuentran en mayor riesgo de muerte relacionada con insuficiencia progresiva de la bomba o muerte súbita (cap. 281). En cambio, la disfunción ventricular izquierda asintomática en etapas iniciales es susceptible de tratamiento preventivo y su evolución natural es modificable por el uso de antagonistas neurohormonales (que no se revisarán en este capítulo).

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INSUFICIENCIA CARDIACA CON CONSERVACIÓN DE LA FRACCIÓN DE EXPULSIÓN

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PRINCIPIOS GENERALES

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Los objetivos terapéuticos en HFpEF incluyen el control de la congestión, estabilización de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial así como esfuerzos para mejorar la tolerancia al ejercicio. La atención de objetivos secundarios, como la regresión de la hipertrofia ventricular en cardiopatía hipertensiva y el uso de fármacos lusitrópicos, como los antagonistas de los conductos del calcio y antagonistas de los receptores β, han sido desalentadores. La experiencia ha demostrado que reducir la presión arterial alivia los síntomas de manera más eficaz que el tratamiento dirigido con fármacos específicos.

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ESTUDIOS CLÍNICOS EN HFpEF

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El estudio clínico The Candesartan in Heart Failure—Assessment of Mortality and Morbidity (CHARM) Preserved demostró una reducción estadísticamente significativa en las hospitalizaciones pero sin diferencia en la mortalidad por todas las causas en pacientes con HFpEF que recibieron tratamiento con el antagonista de los receptores de angiotensina (ARB, angiotensin receptor blocker), candesartán. De la misma forma, el estudio clínico Irbesartan in Heart Failure with Preserved Systolic Function (IPRESERVE) demostró que no existieron diferencias significativas en los puntos de valoración de pacientes tratados con irbesartán. El análisis inicial de subgrupos del estudio clínico Digitalis Investigation Group (DIG) ...

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