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INTRODUCCIÓN

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Las personas con cardiopatía isquémica pertenecen a dos grandes grupos: pacientes de arteriopatía coronaria crónica (CAD, coronary artery disease) cuyo cuadro inicial más frecuente es de angina estable (cap. 293) y pacientes de síndromes coronarios agudos (ACS, acute coronary syndromes); incluye pacientes de infarto agudo del miocardio con elevación de segmento ST (STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction) en su primer electrocardiograma (cap. 295) y pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (NSTE-ACS; non-ST-segment elevation acute coronary syndrome), y esto incluye personas con infarto del miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI; non-ST-segment elevation myocardial infarction) quienes por definición muestran manifestaciones de necrosis de miocitos y los que tienen angina inestable (UA) y quienes no la tienen. Al parecer va en aumento la incidencia relativa de NSTEMI, en comparación con STEMI (fig. 294-1). En Estados Unidos cada año se hospitalizan casi 1.1 millón de pacientes de NSTE-ACS en comparación con cerca de 300 000 pacientes de STEMI agudo. Las mujeres comprenden >33% de los pacientes de NSTE-ACS, pero <25% de los pacientes de STEMI.

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FIGURA 294-1.

Tendencias de la incidencia del infarto del miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), y sin elevación de dicho segmento (NSTEMI) y frecuencia del uso de la cuantificación de troponina para diagnosticar infarto agudo del miocardio. NRMI, National Registry of Myocardial Infarction. (Con autorización de N Arora, RG Brindis, CP Cannon: Acute coronary syndrome in North America, en Theroux P [ed]: Acute Coronary Syndromes, 2nd ed. Philadelphia: Elsevier, 2011.)

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FISIOPATOLOGÍA

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El NSTE-ACS es causado más a menudo por un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno, resultado de la presencia de un trombo que ocluye parcialmente y que se formó de una placa coronaria aterotrombótica rota o bien del endotelio erosionado de la arteria coronaria.

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Puede surgir necrosis miocárdica o isquemia grave como consecuencia de la disminución de la corriente coronaria causada por el trombo y por embolización anterógrada de agregados plaquetarios, restos ateroscleróticos o ambos elementos. Otras causas de NSTE-ACS incluyen: 1) obstrucción dinámica (como espasmo coronario como ocurre en la angina variante de Prinzmetal [véase antes “Angina variante de Prinzmetal”; 2) obstrucción mecánica intensa causada por aterosclerosis coronaria progresiva, y 3) mayor demanda de oxígeno por el miocardio, generado por situaciones como fiebre, taquicardia y tirotoxicosis en presencia de una obstrucción epicárdica fija de coronaria. Pueden participar varios de los factores mencionados.

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De los pacientes de NSTE-ACS estudiados en la angiografía, en promedio 10% tuvo estenosis de la coronaria izquierda; 35% CAD de tres vasos; 20%, de dos vasos; 20% de un solo vaso, y 15% al parecer no tuvo estenosis crítica de coronaria epicárdica y algunos de estos últimos pudieran tener obstrucción de la microcirculación coronaria, espasmo o ambos fenómenos. La “lesión directa” causante ...

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