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DERRAME PLEURAL

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El espacio pleural se encuentra entre el pulmón y la pared torácica y casi siempre contiene una capa muy fina de líquido que sirve de sistema de acoplamiento. Un derrame pleural supone un exceso de líquido en el espacio pleural.

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Etiología

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El líquido pleural se acumula cuando su formación sobrepasa la absorción. Normalmente el líquido penetra en el espacio pleural desde los capilares de la pleura parietal y sale por los linfáticos situados en ella. También puede entrar en dicho espacio procedente de los compartimientos intersticiales del pulmón a través de la pleura visceral o desde la cavidad peritoneal, por los pequeños orificios del diafragma. Los linfáticos son capaces de absorber 20 veces más líquido del que se forma de modo habitual. Por tanto, un derrame pleural aparece cuando existe exceso de formación de líquido (desde la pleura parietal, los espacios intersticiales del pulmón o la cavidad peritoneal) o cuando disminuye su resorción por los linfáticos.

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Estrategia diagnóstica

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El paciente con sospecha de un derrame pleural se somete a estudios de imágenes de tórax para diagnosticar la magnitud. La ecografía de tórax ha sustituido a la radiografía en decúbito lateral para valorar una sospecha de esta entidad patológica y guiar la toracocentesis. Ante un derrame pleural, se debe hacer lo posible por definir la causa (fig. 316-1). El primer paso es establecer si el derrame es trasudado o exudado. Se produce un derrame pleural trasudativo cuando se alteran los factores generales que influyen en la formación y la absorción del líquido pleural. Las causas principales de los derrames pleurales trasudativos en Estados Unidos son insuficiencia ventricular izquierda y cirrosis. Un derrame pleural exudativo surge cuando los factores locales que influyen en la formación y la absorción de líquido pleural se alteran. Las causas principales de este tipo de derrame incluyen neumonía bacteriana, neoplasias, infección viral y embolia pulmonar. La razón principal para establecer esa diferenciación es que están indicados procedimientos diagnósticos adicionales para conocer la causa de la enfermedad local en el caso de los derrames exudativos.

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FIGURA 316-1.

Criterio para el diagnóstico de los derrames pleurales. CHF (congestive heart failure), insuficiencia cardiaca congestiva; CT, tomografía computarizada; LDH, lactato deshidrogenasa; PE (pulmonary embolism) embolia pulmonar; PF (pleural fluid), líquido pleural; TB, tuberculosis.

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Los derrames exudativos y trasudativos se diferencian cuando se mide la actividad de la lactato deshidrogenasa (LDH, lactate dehydrogenase) y la concentración de proteínas en el líquido pleural. Los derrames pleurales exudativos satisfacen al menos uno de los siguientes criterios, mientras que los trasudativos no cumplen ninguno:

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  1. Proteínas de líquido pleural/proteínas séricas >0.5.

  2. LDH del líquido pleural/LDH sérica >0.6.

  3. LDH del líquido pleural >66% del límite superior normal para el suero.

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