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INTRODUCCIÓN

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Las consultas neurológicas intrahospitalarias casi siempre implican preguntas sobre procesos patológicos específicos o la elaboración de pronósticos después de varias lesiones cerebrales. Las razones frecuentes para una consulta neurológica son apoplejía (cap. 446), convulsiones (cap. 445), alteración del estado mental (cap. 34), cefalea (cap. 21) y tratamiento del coma y de otros padecimientos que necesitan atención neurológica intensiva (caps. 328 y 330). Este capítulo se centra en otras razones frecuentes de consulta que no se abordan en ninguna otra parte del libro.

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CONSULTAS SOBRE LA DISFUNCIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

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ESTADOS DE HIPERPERFUSIÓN QUE CONDUCEN AL SÍNDROME DE ENCEFALOPATÍA REVERSIBLE POSTERIOR

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Un grupo de trastornos neurológicos comparte la característica común de hiperperfusión, quizá derivada de disfunción endotelial, que tiene una función muy importante en la patogenia. Estos síndromes que parecen diversos incluyen encefalopatía hipertensiva, eclampsia, síndrome posendarterectomía carotídea y toxicidad por un inhibidor de la calcineurina u otros fármacos. Los estudios de imagen modernos y los modelos experimentales sugieren que el edema vasógeno es el proceso primario que conduce a la disfunción neurológica; por tanto, la detección y tratamiento tempranos de este trastorno deben permitir la recuperación clínica, siempre que no se superponga una hemorragia o infarto.

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La capacidad autorreguladora del encéfalo logra mantener un flujo sanguíneo bastante estable en los adultos a pesar de modificaciones de la presión arterial media (MAP, mean arterial pressure) sistémica de 50 a 150 mmHg (cap. 330). En pacientes con hipertensión crónica, esta curva de autorregulación cerebral se desplaza y hace que la autorregulación funcione en un intervalo de presiones mucho más alto (p. ej., 70 a 175 mmHg). En estos pacientes hipertensos, el flujo sanguíneo cerebral se mantiene estable en una MAP más alta, pero un descenso rápido de la presión puede ocasionar isquemia en el extremo inferior de la curva de autorregulación, incluso en valores casi siempre considerados como normales. Este fenómeno autorregulador se logra gracias a influencias miógenas y neurógenas que inducen la contracción y dilatación de las arteriolas pequeñas. Cuando la presión sanguínea sistémica rebasa los límites de este mecanismo, se interrumpe la autorregulación, lo que genera hiperperfusión por el aumento del flujo sanguíneo cerebral, fuga capilar al intersticio y edema consecuente. La predilección de todos los trastornos con hiperperfusión por afectar las partes posteriores del encéfalo, en lugar de las anteriores, quizá se deba a que el umbral para que se interrumpa la autorregulación es más bajo en la circulación posterior o a que la vasculopatía es más frecuente en esos vasos sanguíneos.

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Aunque la presión sanguínea alta o relativamente alta es frecuente en muchos de estos trastornos, algunos estados de hiperperfusión, como la toxicidad por inhibidor de la calcineurina, ocurren sin un aumento evidente de la presión. En estos casos, es probable que el edema ...

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