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Patogenia, prevención y tratamiento de la ateroesclerosis

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PATOGENIA

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La ateroesclerosis sigue siendo la causa principal de muerte y discapacidad prematura en sociedades desarrolladas. Además, según las predicciones, se calcula que para el año 2020 las enfermedades cardiovasculares, en particular la ateroesclerosis, constituirán la principal causa global del ataque total por enfermedades. Son muchos los factores de riesgo de tipo general o sistémico que favorecen su desarrollo, pero la enfermedad afecta preferentemente a determinadas regiones de la circulación y produce manifestaciones clínicas singulares las cuales dependen del lecho vascular afectado. La ateroesclerosis coronaria suele causar infarto de miocardio (cap. 245) y angina de pecho (cap. 243); la del sistema nervioso central se asocia sobre todo a isquemia cerebral transitoria y apoplejía (cap. 370); en la circulación periférica puede desencadenar claudicación intermitente y gangrena y poner en peligro la viabilidad del miembro afectado. La afección del territorio esplácnico es causa de isquemia mesentérica. La ateroesclerosis puede dañar directamente el riñón (p. ej., por estenosis de la arteria renal) y, además, el riñón constituye un asiento frecuente de enfermedad ateroembólica (cap. 248).

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Incluso dentro de un lecho arterial dado, la ateroesclerosis suele producir una lesión focal, característica de ciertas regiones predispuestas. Así, en la circulación coronaria, la enfermedad oclusiva ateroesclerótica muestra una especial predilección por la parte proximal de la arteria descendente anterior izquierda. De igual manera, la ateroesclerosis afecta preferentemente a las porciones proximales de las arterias renales y, en el territorio vascular cerebral, a la bifurcación carotídea. Las lesiones ateroescleróticas tienden a dar origen a flujo turbulento. No todas las manifestaciones de la ateroesclerosis son consecuencia de la enfermedad estenótica oclusiva y así, por ejemplo, en la aorta son frecuentes la ectasia y desarrollo de aneurismas (cap. 248). Además de las estenosis focales que limitan el flujo, la ateroesclerosis de la íntima que no produce oclusión también aparece de manera difusa en arterias afectadas, como lo demuestran los estudios intravasculares por ecografía o de necropsia.

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En el hombre, la aterogénesis es un proceso que generalmente se extiende a lo largo de muchos años, en general varios decenios. Sin embargo, es probable que el crecimiento de las placas ateroescleróticas sea discontinuo en lugar de lineal, con periodos de inactividad relativa interrumpidos por episodios de rápida evolución. Después de una fase “asintomática” habitualmente prolongada, la ateroesclerosis puede hacerse manifiesta. Sus expresiones clínicas pueden ser de naturaleza crónica, como sucede en la angina de pecho estable asociada al esfuerzo o en la claudicación intermitente, previsible y reproducible; otras veces, en cambio, provoca episodios clínicos agudos mucho más graves, como infarto de miocardio, accidente vascular cerebral o muerte súbita de origen cardiaco, las cuales constituyen la primera manifestación de la enfermedad. Algunas personas jamás sufren expresiones clínicas de la arteriopatía, aunque su estudio necroscópico revele una ateroesclerosis difusa y generalizada.

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