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INTRODUCTIÓN

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Las consultas neurológicas hospitalarias suelen consistir en preguntas sobre procesos patológicos específicos o sobre el pronóstico después de varias lesiones cerebrales. Entre las causas frecuentes para consulta neurológica están la apoplejía o enfermedad cerebrovascular (cap. 370); las crisis convulsivas (cap. 369), las alteraciones del estado psíquico (cap. 25), las cefaleas (cap. 14) y el tratamiento del coma y otros cuadros de asistencia neurointensiva (caps. 274 y 275).

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Este capítulo se centra en otros motivos frecuentes de consulta que no son tratados en otra parte del libro.

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CONSULTAS POR DISFUNCIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

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ESTADOS DE HIPERPERFUSIÓN

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Un grupo de trastornos neurológicos comparten la característica común de que la hiperperfusión tiene que ver en su patogenia. Estos síndromes, en apariencia diversos, incluyen encefalopatía hipertensiva, eclampsia, síndrome posendarterectomía carotídea y toxicidad por fármacos inhibidores de la calcineurina. Las modernas técnicas de imagen y modelos experimentales permiten suponer que el edema vasógeno suele ser el proceso primario que conduce a la disfunción neurológica; por lo tanto, el rápido reconocimiento y tratamiento de este proceso debe permitir la recuperación clínica si no se ha producido hemorragia o infarto superpuesto.

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La capacidad autorreguladora del encéfalo mantiene de manera satisfactoria un flujo sanguíneo cerebral bastante estable en los adultos a pesar de las alteraciones de la presión arterial media sistémica (MAP, mean arterial pressure) que oscila entre 50 y 150 mmHg. En los individuos con hipertensión crónica, esta curva de autorregulación cerebral está desviada, lo que hace que la autorregulación opere sobre límites de presiones mucho más amplios (p. ej., 70 a 175 mmHg). En estos pacientes hipertensos, el flujo sanguíneo cerebral se mantiene estable a una MAP más alta, pero una rápida disminución de la presión puede conducir con facilidad a isquemia en el extremo inferior de la curva de autoregulación. Este fenómeno autorregulador se logra mediante influencias miógenas y neurógenas que hacen que las pequeñas arteriolas se contraigan y se dilaten. Cuando la presión arterial sistémica excede los límites de este mecanismo, tiene lugar una rotura de la autorregulación, lo que genera hiperperfusión mediante el aumento del flujo sanguíneo cerebral, pérdida capilar al intersticio y edema resultante.

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La predilección de todos los trastornos de hiperperfusión de afectar las partes posteriores del encéfalo, más que las anteriores, puede deberse a un bajo umbral de rotura de la autorregulación en la circulación posterior.

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Aunque la presión arterial alta, o relativamente alta, es frecuente en muchos de estos trastornos, algunos estados de hiperperfusión, como la toxicidad de los inhibidores de calcineurina, se producen sin aumento evidente de la presión. En estos casos es probable que el edema vasógeno se deba sobre todo a la disfunción del mismo endotelio capilar, lo que conduce a la rotura de la barrera hematoencefálica. Es conveniente ...

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