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INTRODUCCIÓN

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Las personas con cardiopatía isquémica pertenecen a dos grandes grupos: sujetos con arteriopatía coronaria crónica (CAD, coronary artery disease) cuyo cuadro inicial más frecuente es la angina estable (cap. 243), y pacientes de síndromes coronarios agudos (ACS, acute coronary syndromes). A su vez, este último grupo está compuesto de personas con infarto agudo del miocardio (MI, myocardial infarction) con elevación del segmento ST en el electrocardiograma inicial (ECG) ([STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction]; cap. 245) y los que tienen angina inestable (UA) e infarto del miocardio sin elevación del segmento ST ([NSTEMI, unstable angina, UA]/[non-ST-segment elevation myocardial infarction]; véase la fig. 245-1). En Estados Unidos cada año son hospitalizados, en promedio, 1 millón de enfermos por UA/NSTEMI, en comparación con casi 300 000, por STEMI aguda. Al parecer va en aumento la incidencia relativa de UA/NSTEMI en comparación con STEMI. Más de un tercio de los pacientes con UA/NSTEMI son mujeres, menos de un cuarto de los pacientes con STEMI son mujeres.

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DEFINICIÓN

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El diagnóstico de angina de pecho inestable se basa en gran medida en el cuadro clínico inicial. La forma estable se caracteriza por molestias retroesternales o en brazos, que rara vez se describen como dolor, pero que pueden ser provocadas con el ejercicio o el estrés y que ceden al cabo de 5 a 10 min con el reposo, con la aplicación sublingual de nitroglicerina, o con ambas medidas (caps. 12 y 343). La angina inestable se define como angina de pecho o molestia isquémica equivalente que posee al menos una de las tres características siguientes: 1) surge durante el reposo (o con ejercicio mínimo) y suele durar más de 10 min; 2) es intensa y su inicio es reciente (es decir, durante las cuatro a seis semanas anteriores), y 3) su perfil es de intensificación constante (in crescendo) (es claramente más intensa, duradera o frecuente que antes). Se confirma el diagnóstico de NSTEMI si el individuo con el cuadro clínico de UA termina por mostrar signos de necrosis del miocardio, que se refleja por un mayor nivel de los indicadores biológicos cardiacos.

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FISIOPATOLOGÍA

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Las causas más frecuentes de UA/NSTEMI son la reducción del suministro de oxígeno o el aumento en la demanda miocárdica de oxígeno agregada a una lesión que causa obstrucción arterial coronaria (casi siempre una placa aterotrombótica coronaria) o ambas situaciones. Se han identificado cuatro procesos fisiopatológicos que contribuyen a la génesis de UA/NSTEMI: 1) rotura o erosión de la placa con un trombo no oclusivo sobreañadido que, según expertos, constituye la causa más común (NSTEMI puede surgir con embolización “de estructuras en el trayecto inferior” con agregados plaquetarios, restos ateroescleróticos o ambos elementos); 2) obstrucción dinámica [p. ej., espasmo coronario como ocurre en la angina variante de Prinzmetal (véase más adelante en este ...

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