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Un problema fundamental del tratamiento de los enfermos con cáncer de próstata localizado es la dificultad para distinguir las enfermedades benignas de crecimiento lento que nunca van a suponer un riesgo para el paciente de las enfermedades agresivas que acabarán por provocar su muerte si no se las trata. Otra dificultad añadida a este problema fundamental es que no existen pruebas irrefutables obtenidas en ensayos clínicos de que la cirugía o la radioterapia mejoren la supervivencia de los pacientes con cáncer prostático localizado. En un gran estudio en el que se intentó comparar la prostatectomía radical inmediata con una estrategia de vigilancia y espera, el tratamiento inmediato se asoció a una tasa de mortalidad por cáncer de próstata menor, pero a costa de una gran prevalencia de efectos modificadores de la vida secundarios a la cirugía, que impidieron que la supervivencia global mejorara (Homberg et al., 2000; Steineck et al., 2002).

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La elevada proporción de complicaciones de las dos intervenciones terapéuticas más frecuentes, la radioterapia con haz externo y la prostatectomía radical, dificultan aún más la decisión. Potosky et al. (2004) examinaron la evolución a los 5 años de 11887 pacientes que participaron en el Prostate Cancer Outcomes Study, un estudio de cohorte en el que se siguió a pacientes de seis regiones geográficas distintas. La elección del tratamiento fue responsabilidad del paciente y de su médico. A los 5 años del tratamiento, 80% de los pacientes tratados con prostatectomía radical y 63% de los tratados mediante radiación con haz externo sufrían impotencia. La incontinencia urinaria afectaba a 29% de los pacientes tratados con cirugía y a 4% de los tratados con radioterapia, mientras que 20% de los primeros y 29% de los segundos tenían tenesmo rectal.

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Existen pruebas convincentes que respaldan la hipótesis de que algunos (quizá muchos) cánceres de próstata no suponen un peligro para la vida. Es también sabido que otros progresan y acaban por causar la muerte del enfermo. Aún no se ha demostrado que alguna de las intervenciones terapéuticas propuestas pueda salvar la vida de cualquier varón con un tumor mortal en potencia. Lo que sí está claro es que es necesario desarrollar mejores métodos para distinguir los dos grupos, de forma que sea posible valorar la eficacia de las intervenciones y limitar las que imponen alteraciones de la vida cotidiana a aquellos que realmente puedan beneficiarse de ellas. En la actualidad no es posible calcular la relación riesgo-beneficio, pues se conocen los riesgos, pero no los beneficios.

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Desde un punto de vista práctico, muchos cánceres de próstata pueden detectarse en sus fases iniciales debido a la elevación de las concentraciones del antígeno prostático específico (PSA, del inglés prostate-specific antigen). Sin embargo, alrededor de 15% de los ancianos con concentraciones normales de PSA tienen un cáncer de próstata (Thompson et al., 2004). El dilema es qué hacer ante un paciente asintomático con cáncer de próstata. Por el ...

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