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El paludismo ocasiona entre 0.5 y 2 millones de muertes cada año en el África subsahariana. La iniciativa Roll Back Malaria intenta disminuir estas cifras a la mitad en el 2010 mediante el uso de mosquiteras de cama tratadas con insecticida. Se desconoce si el uso de estas mosquiteras y la disminución del paludismo y de su mortalidad asociada en niños < 5 años aumentará la edad media de infección, es decir, con el tiempo los niños con menor exposición al paludismo podrían contraer una enfermedad más grave cuando sean mayores. La edad media de los niños con paludismo cerebral es mayor que la de los niños con anemia palúdica grave, y los datos sugieren que el paludismo cerebral se vuelve más prevalente a medida que la intensidad de la transmisión disminuye. La mortalidad por caso del paludismo cerebral es 2 a 5 veces superior que la debida a anemia palúdica grave; por tanto las mosquiteras tratadas con insecticida podrían paradójicamente aumentar la tasa de mortalidad.

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Para calcular el impacto a largo plazo de dichas mosquiteras, Reyburn et al. (2005) observaron los patrones de paludismo grave en poblaciones estables con diferentes grados de exposición. Estudiaron un área del noreste de Tanzania que comprende el Arco oriental de montañas. Las poblaciones con características culturales y técnicas similares viven a diferentes altitudes se oscilan desde el nivel del mar a 1800 metros. La intensidad de transmisión del Plasmodium falciparum disminuye al aumentar la altitud. Se utilizaron tres bandas de altitud como medidas aproximativas de transmisión alta, moderada y baja. En niños < 5 años se tuvo en cuenta el estado nutricional porque hay datos que sugieren que en esta región este factor también varía con la altitud. Se utilizaron 10 hospitales para el estudio. Se incluyeron todos los pacientes, excepto embarazadas, si tenían anemia grave, postración, alteración de conciencia, confusión, disnea o ictericia.

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Durante el año de estudio, ingresaron 16 775 pacientes para intención de tratamiento del paludismo. De éstos, 4448 cumplieron los criterios, y 1984 tuvieron un frotis sanguíneo positivo para P. falciparum. De este último grupo, 139 (7%) murieron. La mayoría de los casos (62%) vivían en un área de baja amplitud (<600 m) y alta transmisión, el 33% en un área donde transmisión moderada (600-1200 m) y el 4.5% en un área de transmisión baja (>1200 m); el 86% de los pacientes eran menores de 5 años, mientras que un 6.5% eran ≥15 años. La edad media aumentaba cuando lo hacía la altitud. Casi 8 el 80% de las muertes se asociaron con paludismo cerebral, anemia grave o insuficiencia respiratoria. La anemia grave era menos probable cuanto mayores eran la edad y la altitud. Las probabilidades de paludismo cerebral aumentaban significativamente cuanto mayores eran la edad y la altitud, y esta condición se asociaba con dificultad respiratoria. La malnutrición no variaba con la altitud. La tasa de mortalidad por casos fue mayor (13%) en la banda de mayor altitud. La mortalidad por casos presentaba un patrón en forma de J, siendo mayor en niños < 1 año, menor entre las edades de 2 y 5 años, y luego progresivamente superior con la edad. La insuficiencia respiratoria se asoció con mayor fuerza con la mortalidad, apareciendo en este aspecto el paludismo cerebral en segundo lugar.

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Por tanto, los autores han utilizado poblaciones estables con diferentes intensidades de transmisión del paludismo para demostrar diferencias en la tasa de mortalidad por casos a medida que disminuye la transmisión. Es importante valorar esta información pues continuamente se planifican y llevan a la práctica estrategias para disminuir las muertes por paludismo.

Reyburn H et al: Association of transmission intensity and age with clinical manifestations and case fatality of severe Plasmodium falciparum malaria. JAMA 293:1461, 2005  [PubMed: 15784869]

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