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No está claro cuál es el mejor tratamiento inicial para la neumonía extrahospitalaria, principalmente por la dificultad de determinar la etiología en la mayoría de los casos. Las guías de los Estados Unidos han recomendado el uso de una fluoroquinolona o un betalactámico asociado a un antibiótico macrólido. Esta recomendación se basa principalmente en el mejor pronóstico de los pacientes ancianos cuando se cubren empíricamente patógenos atípicos. Sin embargo, no hay datos contundentes que apoyen estas recomendaciones, y la British Thoracic Society ha elaborado diferentes guías en principio para Streptococcus pneumoniae que afirman que la cobertura para los patógenos atípicos es inadecuada en todos pacientes. Mills et al. (2005) llevaron a cabo un metaanálisis comparando la eficacia de los antibióticos betalactámicos con otros antibióticos activos frente a patógenos atípicos en adultos con neumonía extrahospitalaria no grave (leve a moderada).

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Se revisaron los ensayos más relevantes hasta diciembre de 2003. Se incluyeron ensayos aleatorizados, doble ciego, de monoterapia con cualquier betalactámico comparando antibióticos activos frente a microorganismos atípicos. De los 20 estudios que cumplieron los criterios de inclusión, se excluyeron dos pequeños estudios pediátricos. Los restantes 18 estudios se realizaron entre 1980 y 2000 e incluyeron a un total de 6749 participantes. No se demostró que los antibióticos activos frente a microorganismos atípicos fueran superiores a los betalactámicos, ni hubo diferencias en la mortalidad de toda causa entre los dos brazos. Las tasas de mortalidad fueron bajas, dato compatible con la inclusión de pacientes con enfermedad leve a moderada. No se aprecia ningún efecto terapéutico significativo en el análisis de subgrupo de pacientes con neumonía por Mycoplasma o Chlamydia. Sin embargo, los pacientes con neumonía por Legionella tuvieron un menor índice de fracasos si habían sido tratados con antibióticos activos frente a Legionella.

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Por tanto, este metaanálisis demuestra que no hay necesidad de cubrir patógenos atípicos en pacientes con neumonía extrahospitalaria leve a moderada. Sólo los pacientes con neumonía por Legionella, una causa poco frecuente de neumonía leve a moderada (< 3%), evolucionaron mejor cuando se cubrieron los patógenos atípicos. Estos datos sugieren que no está indicada la cobertura inicial frente a este microorganismo. Estos datos tienen relevancia únicamente para la neumonía extrahospitalaria leve a moderada, y es llamativo que los participantes de los ensayos analizados solían ser pacientes sanos y relativamente jóvenes. Sin embargo, es necesario revisar esta información en los Estados Unidos, porque la American Thoracic Society recomienda el tratamiento de todos los grupos de edad con fármacos para patógenos atípicos. La práctica actual ha ocasionado un abuso cada vez mayor especialmente de las fluoroquinolonas.

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En un editorial adjunto, Woodhead y Verheij (2005) afirman que este metaanálisis debería tranquilizar a los médicos respecto a que los antibióticos betalactámicos constituyen un tratamiento razonable para la neumonía extrahospitalaria no grave en adultos y es tan eficaz como los macrólidos o las fluoroquinolonas.

Mills GD et al: Effectiveness of β lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: Meta-analysis. BMJ 330:456, 2005  [PubMed: 15684024]
Woodhead M, Verheij TJM: Commentary: A step forward in the everyday management of adults with community acquired pneumonia. BMJ 330:460, 2005  [PubMed: 15684021]

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