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Aproximadamente, una cuarta parte de los pacientes de insuficiencia cardíaca congestiva avanzada con  disfunción sistólica tienen un retraso en la conducción interventricular o intraventricular, que se manifiesta en el electrocardiograma por una prolongación del intervalo QRS. La prolongación del complejo QRS es un marcador de asincronía ventricular, que se asocia con disminución del gasto cardíaco, insuficiencia mitral y un pronóstico adverso. La implantación de marcapasos para el ventrículo izquierdo y el derecho puede disminuir la asincronía ventricular y se denomina terapia de resincronización cardíaca (CRT, del inglés cardiac resynchronization therapy). La CRT, o marcapasos biventricular, ha demostrado en estudios hemodinámicos agudos mejorar el gasto cardíaco y disminuir el grado de regurgitación mitral. La acción prolongada del marcapasos biventricular se asocia con reversión del remodelamiento del ventrículo izquierdo (LV) y puede conseguir una mejoría de la fracción de eyección y una disminución de las dimensiones de la cámara. Los estudios clínicos a largo plazo de pacientes con insuficiencia cardíaca refractaria, disfunción sistólica y retraso de la conducción intraventricular, han demostrado que la CRT disminuye la mortalidad y las hospitalizaciones y mejora de forma significativa la calidad de vida y el estado funcional del paciente.

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La CRT es una terapia relativamente nueva, no farmacológica y eficaz para aquellos pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica avanzada que también tienen asincronía ventricular. Sin embargo, la CRT puede resultar cara y se asocia con riesgos, y la respuesta a la CRT no es universal. Por lo tanto, es importante optimizar la selección de pacientes para este tratamiento. La American Heart Association ha publicado recientemente un Scientific Advisory sobre la selección de pacientes para la CRT (Strickberger et al., 2005). Cuando se evalúa un paciente candidato para la CRT deben tenerse en cuenta los siguientes cuatro factores: el grado de disfunción del LV, la gravedad de los síntomas de insuficiencia cardíaca, el grado de asincronía ventricular y el ritmo de base (Cuadro 1).

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Grado de disfunción ventricular

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La mayor parte de los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada tienen una disfunción sistólica del LV de grado moderado a intenso. Sin embargo, la disfunción diastólica es una causa muy frecuente de insuficiencia cardíaca rebelde al tratamiento. La CRT no ha sido estudiada en pacientes con insuficiencia cardíaca producida por disfunción diastólica; es poco probable que resulte útil a estos pacientes. Por lo tanto, sólo los pacientes con disfunción sistólica deberían ser considerados candidatos para la CRT. Una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF) ≤0.35 es un punto de corte razonable y se ha utilizado en muchos ensayos de CRT. La etiología de la miocardiopatía, por ejemplo, isquémica o no isquémica, no predice la respuesta a la CRT.

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Gravedad de los síntomas de insuficiencia cardíaca

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Los pacientes deberían ser considerados candidatos a la CRT sólo si continúan sintomáticos a pesar de un tratamiento médico óptimo. El tratamiento médico de la insuficiencia cardíaca actual comprende dosis máximas toleradas de diuréticos, inhibidores ...

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