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El tamoxifeno se une al receptor de estrógenos y es un agonista/antagonista parcial de la acción de los estrógenos. Los inhibidores de la aromatasa bloquean la conversión de andrógenos en estrógenos. Por ello, sus mecanismos de acción son diferentes, a pesar de su objetivo común de privar de estrógenos a las células tumorales dependientes de los mismos. Se ha comparado directamente el tamoxifeno con los inhibidores de la aromatasa en el tratamiento de las mujeres con cáncer metastásico y en el tratamiento neoadyuvante del cáncer de mama avanzado localmente. En estos contextos, los inhibidores de la aromatasa han resultado ligeramente más eficaces que el tamoxifeno.

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Además, los inhibidores de la aromatasa se han comparado con el tamoxifeno como adyuvante en diferentes ensayos clínicos. El estudio 1-98 del Breast International Group (Thurlimann et al., 2005) acaba de publicar los primeros resultados (mediana de seguimiento de ~2 años) de un importante estudio de cuatro brazos que no solamente compara un inhibidor de la aromatasa con tamoxifeno, sino que también plantea si el tratamiento secuencial con ambos fármacos puede resultar superior al uso de cada fármaco por separado. Lamentablemente, es demasiado pronto para resolver la cuestión de la secuencia; sin embargo, con 8000 pacientes incluidas en el estudio, ha sido posible confirmar la ventaja de un inhibidor de la aromatasa, el letrozol, sobre el tamoxifeno como fármaco único de inicio.

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El estudio BIG 1-98 es un ensayo de fase 3, aleatorizado y doble ciego en mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama positivo para receptores hormonales (receptor de estrógenos y/o receptor de progesterona). Cada uno de los cuatro grupos recibe una de las siguientes pautas: letrozol (2.5 mg/d) durante 5 años; tamoxifeno (20 mg/d) durante 5 años; letrozol durante 2 años seguido de tamoxifeno durante 3 años; o tamoxifeno durante 2 años seguido de letrozol durante 3 años. Con una mediana de seguimiento de aproximadamente 2 años, la supervivencia libre de enfermedad a los 5 años prevista es del 84% para el grupo tratado con letrozol y del 81% para el grupo tratado con tamoxifeno. El cáncer de mama recidivó en el 13% de las mujeres tratadas con tamoxifeno y en el 10% de las tratadas con letrozol.

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La toxicidad fue diferente en los distintos brazos. Las mujeres tratadas con letrozol tuvieron más efectos adversos, aunque los efectos secundarios graves fueron similares en ambos grupos. Las mujeres tratadas con tamoxifeno tuvieron más complicaciones tromboembólicas, más cáncer de endometrio y más hemorragias vaginales. Las mujeres tratadas con letrozol tuvieron más fracturas óseas, más complicaciones cardíacas, más artralgias y más hipercolesterolemia.

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Además del estudio BIG 1-98, otros cinco estudios han demostrado una mejoría del pronóstico con inhibidores de la aromatasa como tratamiento adyuvante. En el ensayo Arimidex (anastrozole), Tamoxifen, Alone or in Combination (ATAC), el anastrozol por sí solo se asoció con una reducción de la tasa de recurrencia del 3.7% a los 68 meses de seguimiento. En el estudio MA.17, las mujeres recibieron tamoxifeno durante 5 años y fueron asignadas aleatoriamente para recibir letrozol o placebo durante 5 años más. ...

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