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La anemia drepanocítica puede seguir una evolución muy diversa, y los pacientes pueden sufrir diferentes complicaciones, pero entre las más devastadoras está el ictus. Generalmente, el ictus se produce como consecuencia de la obstrucción del flujo en una rama intracraneal distal de la arteria carótida interna o en una proximal de la arteria cerebral media. En la mayor parte de las complicaciones de la drepanocitosis, el factor precipitante es el flujo lento de la sangre desoxigenada. Sin embargo, la patogenia del ictus guarda relación con la formación de trombos en las grandes arterias, donde existe un flujo rápido de sangre oxigenada.

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El ictus de la anemia drepanocítica parece iniciarse como consecuencia de una lesión de las células endoteliales de las grandes arterias. Las células falciformes pueden adherirse a las células endoteliales y ejercer un estrés oxidativo que dañe la célula endotelial. La lesión de la célula endotelial desencadena una respuesta estereotipada que comprende la adhesión de células inflamatorias, la producción de citocinas proinflamatorias, la producción de procoagulantes, la estimulación de los leucocitos y de la adhesión plaquetaria, y la estimulación de la migración de músculo liso a la lesión, con el consiguiente estrechamiento del vaso.

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El riesgo de ictus puede controlarse mediante estudios de flujo Doppler de la arteria carótida, y en el  Stroke Prevention Trial in Sickle Cell Anemia (el denominado ensayo STOP), se demostró claramente que la transfusión de hematíes normales para diluir las células falciformes disminuye de forma drástica la aparición de ictus. Sin embargo, la transfusión crónica se asocia con riesgo de enfermedades infecciosas y un riesgo crónico de sobrecarga de hierro. Por este motivo, los investigadores del ensayo STOP plantearon si sería posible interrumpir las transfusiones sanguíneas sin aumentar el riesgo de ictus (Adams et al., 2005).

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Niños que hubieran recibido transfusiones durante 30 o más meses, con estudios  de flujo Doppler normales, fueron asignados aleatoriamente a continuar con las transfusiones o a suspenderlas. Los pacientes fueron seguidos para detectar la aparición de ictus o la aceleración del flujo sanguíneo en el Doppler, signo que denota una oclusión inminente. Aunque se había previsto la inclusión de 100 sujetos de estudio, la aleatorización se detuvo con 79, porque entre los 41 que habían dejado de recibir transfusiones, 14 presentaron resultados de Doppler de alto riesgo y 2 sufrieron un ictus al cabo de una media de 4.5 meses. En cambio, ninguno de las 38 niños que continuaron siendo transfundidos presentaron alteraciones del flujo en el Doppler ni ictus. Por lo tanto, en los pacientes con anemia drepanocítica, el mantenimiento de un nivel de hemoglobina falciforme del 30% parece la cifra óptima para prevenir el ictus. Para evitar la toxicidad del  tratamiento transfusional es importante la administración de quelantes del hierro.

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Adams RJ et al: Discontinuing prophylactic transfusions used to prevent stroke in sickle cell disease. Optimizing Primary Stroke Prevention in Sickle Cell anemia (STOP 2) Trial Investigators. N Engl J Med 353:2769, 2005  [PubMed: 16382063]

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