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En el mieloma múltiple han demostrado actividad algunos fármacos nuevos, como la talidomida, su pariente la lenolinomida, y el bortezomib, un inhibidor del proteasoma. El uso en tándem de altas dosis de melfalán apoyado por el autotrasplante secuencial de células madre hematopoyéticas ha establecido un objetivo superior al del tratamiento paliativo, al demostrar que hasta el 20% de los pacientes tratados de esa forma permanecen libres de enfermedad 10 años después del tratamiento. Estudios en curso están intentando superar los resultados de las dosis altas de melfalán incorporando uno o más de los nuevos fármacos activos.

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Barlogie et al. (2006), un grupo pionero en el tratamiento del mieloma, asignaron de forma aleatoria a los pacientes diagnosticados de novo de mieloma múltiple para ser tratados o no con talidomida diaria durante las fases habituales de inducción, trasplante y consolidación del programa de tratamiento en tándem con dosis altas de melfalán. Los pacientes asignados aleatoriamente a la talidomida la recibieron durante cada fase del tratamiento hasta una recaída o hasta que la toxicidad exigiera suspenderla. El brazo de control contó con 345 pacientes y el brazo de la talidomida con 323 pacientes. Con una mediana de seguimiento de 42 meses, los pacientes tratados con talidomida tuvieron una tasa de respuesta completa significativamente superior (62% frente a 43% de los controles) y una mejor supervivencia libre de complicaciones a los 5 años (56% frente a 44%). Sin embargo, la supervivencia global a los 5 años fue de aproximadamente el 65% en ambos brazos. La ausencia de diferencia en la supervivencia no sólo se debe a que no hubiera transcurrido el tiempo suficiente para poderse observar una ventaja. Los pacientes que recayeron tras haber sido tratados con talidomida presentaron una rápida evolución en declive y una enfermedad más agresiva. La mediana de supervivencia tras la recaída fue de 1 año en el grupo de la talidomida y de 2.7 años en el grupo control. La toxicidad neurológica y la trombosis venosa profunda fueron complicaciones importantes del grupo de la talidomida. La talidomida se suspendió al cabo de los 2 primeros años en el 30% de los pacientes, y en más del 60% al cabo de los 4 primeros años tras su inclusión en el estudio.

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 La talidomida mejoró las tasas de respuesta, pero los pacientes tratados con talidomida que recayeron tuvieron una enfermedad más agresiva y más resistente al tratamiento. Esta forma de tratamiento no es el camino a seguir. Sin embargo, podría ser que la lenolinamida o el bortezomib no se asocien con enfermedad agresiva tras la recaída, o quizá pueda evitarse la selección de clones resistentes retrasando el momento de administración de estos nuevos fármacos. Estudios en curso están afrontando algunas de estas preguntas.

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Barlogie B et al: Thalidomide and hematopoietic-cell transplantation for multiple myeloma. N Engl J Med 354:1021, 2006  [PubMed: 16525139]

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