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El trastorno depresivo mayor es frecuente en la población general, con una prevalencia a lo largo de toda la vida de aproximadamente un 15-20%. El trastorno depresivo mayor se trata habitualmente con diferentes medicamentos y con terapia cognitiva. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI, del inglés selective serotonin reuptake inhibitors) se han convertido para muchos médicos en los fármacos de primera línea para el trastorno depresivo mayor, debido a su eficacia y perfil favorable de efectos secundarios, confirmados ambos en numerosos ensayos terapéuticos primarios realizados en las dos últimas décadas. No se conoce bien cuál debe ser el tratamiento de segunda línea en los pacientes en los que falla el tratamiento inicial con SSRI. El ensayo Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) ha abordado esta cuestión asignando de forma aleatoria a tratamientos alternativos o adicionales a todos aquellos pacientes ambulatorios que no hubieran alcanzado la remisión con el tratamiento inicial de SSRI.

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El diseño del estudio incluyó a más de 4000 pacientes asignados a citalopram (un SSRI) como tratamiento inicial de un trastorno depresivo mayor. Este ensayo multicéntrico de base extrahospitalaria se ha valido de unos criterios de exclusión mínimos con el fin de proporcionar una cohorte diversa, amplia y suficientemente realista de pacientes con depresión mayor. Los pacientes que no alcanzaron la remisión (definidos por una puntuación de más de 5 en la escala de valoración clínica del Inventario rápido de sintomatología depresiva) o que no toleraron citalopram fueron aleatorizados a un tratamiento alternativo adicional con otro fármaco o bien a terapia cognitiva. El diseño del ensayo fue algo inhabitual, pues a los pacientes se les permitió elegir entre los diversos brazos de tratamiento ofrecidos como segunda línea, a la manera de lo que sucede en el contexto habitual de la atención ambulatoria; por ejemplo, el paciente que no hubiera respondido a citalopram podía elegir ser aleatorizado sólo a un cambio de fármaco, excluyendo la posibilidad de terapia cognitiva o la adición de un segundo fármaco al citalopram.

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Un artículo de Rush et al. (2006) analiza los 727 pacientes del estudio STAR*D que, después de no haber conseguido con citalopram la remisión de los síntomas o no haberlo tolerado, fueron asignados de forma aleatoria durante 14 semanas a 1 de 3 tratamientos farmacológicos alternativos: sertralina, venlafaxina de liberación prolongada o bupropión de liberación sostenida. La sertralina es otro SSRI como el citalopram; la venlafaxina es un fármaco de doble acción que inhibe la recaptación tanto de serotonina como de noradrenalina; y el bupropión actúa con independencia del sistema de la serotonina. El criterio principal de valoración fue la remisión de los síntomas al final del estudio, definida según varias escalas de valoración clínica y por el propio paciente.

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En este grupo de pacientes que no había respondido al citalopram, la tasa global de remisión fue de aproximadamente un 25%, con independencia de cuál fuera el segundo fármaco utilizado. No se encontraron diferencias significativas entre los 3 fármacos. Estos resultados sugieren que cualquiera de los medicamentos mencionados puede ...

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