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La elección del fármaco antihipertensivo puede resultar desalentadora, no sólo por la variedad de fármacos disponibles, sino también por la frecuente necesidad de politerapia para conseguir el objetivo terapéutico. La estrategia terapéutica para conseguir este objetivo, como ha quedado perfilada en el Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7), sugiere que los diuréticos pueden servir como tratamiento de primera línea (Chobanian et al., 2003). El Dr. Edward Freis, el padre de los ensayos aleatorizados modernos sobre hipertensión, ha dicho lo siguiente sobre los diuréticos tiazídicos: "El mayor avance en la historia del tratamiento farmacológico de la hipertensión sobrevino con el descubrimiento (en 1957) del diurético eficaz por vía oral, la clorotiazida". De hecho, esto representó no sólo un avance histórico en el tratamiento de la hipertensión, sino también un importante adelanto terapéutico para el control de la insuficiencia cardíaca.

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¿Cómo disminuyen la presión arterial los diuréticos?

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A pesar de haber transcurrido casi cinco décadas de utilización de los diuréticos orales, muchos médicos todavía no están seguros del mecanismo por el que los diuréticos disminuyen la presión arterial. La principal diana de los diuréticos tiazídicos es el cotransportador apical del sodio y el cloro en el túbulo contorneado distal. Inicialmente, el volumen plasmático y el gasto cardíaco disminuyen como consecuencia de un balance negativo de cloruro sódico y de agua, y se alcanza un nuevo estado de equilibrio aproximadamente al cabo de 1 semana de administrar diariamente la misma dosis de diurético; durante este tiempo, se produce una mínima disminución de la presión arterial debido a los mecanismos contrarreguladores que aumentan la resistencia vascular periférica. En las semanas siguientes, se produce un retorno gradual, aunque no completo, al volumen plasmático normal y un retorno completo al gasto cardíaco normal. Finalmente, en los meses siguientes, se produce, en los pacientes que responden al diurético, una disminución gradual paralela de la resistencia vascular periférica y de la presión arterial por debajo de los niveles pretratamiento. De este modo, la disminución gradual de la presión arterial inducida por el diurético es secundaria a la vasodilatación arteriolar junto a un equilibrio continuamente negativo, aunque estable, de cloruro sódico. 

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Eficacia de los diuréticos en la disminución de la presión arterial

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El tratamiento con diuréticos tiazídicos a dosis bajas —p. ej., 12.5-25.0 mg de hidroclorotiazida (HCTZ) diarios— desempeña un papel importante en la consecución del control de la presión arterial en la mayor parte de los pacientes hipertensos que requieren politerapia, debido en parte a que los diuréticos suman sus efectos cuando se combinan con otros tipos de antihipertensivos. El uso de tratamientos combinados incrementa generalmente la disminución de la presión arterial con dosis más bajas de los fármacos y suele reducir los efectos adversos cuando los comparamos con los de la monoterapia a dosis mayores. Además, cuando la presión arterial asciende por encima de ≥20 mmHg de presión sistólica y ≥10 mmHg de presión diastólica (la "regla del ...

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