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Hasta dos tercios de los pacientes con insuficiencia hepática avanzada y hemorragias graves sufren infecciones bacterianas. Estas infecciones se asocian, a su vez,  con tasas aún mayores de sangrado persistente, hemorragias recurrentes y mortalidad. El tratamiento que habitualmente se aplica supone la administración de antibióticos no absorbibles para reducir la incidencia de infecciones bacterianas en pacientes cirróticos con hemorragias gastrointstinales (GI). El antibiótico más utilizado en estas condiciones es el norfloxacino, una quinolona activa principalmente frente a las bacterias gramnegativas.

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Recientemente, se ha cuestionado la elección de quinolonas debido a 1) la demostración de que las bacterias grampositivas contribuyen también a las infecciones en los pacientes cirróticos con hemorragias GI, y 2) al aumento de la prevalencia de cepas bacterianas resistentes a quinolonas tanto en la flora fecal como en el líquido peritoneal de los pacientes con peritonitis bacteriana espontánea.

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Por este motivo, Fernández et al. (2006) llevaron a cabo un ensayo controlado aleatorizado para comparar el norfloxacino oral con la ceftriaxona intravenosa. Estos autores utilizaron en el estudio la ceftriaxona porque: 1) en estos pacientes se encuentran con frecuencia  bacterias resistentes a las quinolonas; 2) los microorganismos que se encuentran en estos pacientes suelen ser sensibles a las cefalosporinas de tercera generación, como la ceftriaxona; y 3) en esta situación clínica grave, la administración intravenosa de antibióticos puede ser preferible al uso de antibióticos orales.

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De unos 1300 pacientes cirróticos con hemorragia GI, 124 fueron candidatos para este estudio. Además de las medidas habituales para detener la hemorragia, estos pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir norfloxacino (400 mg por vía oral cada 12 horas) o ceftriaxona (1 g intravenoso cada 24 horas) durante 7 días. El criterio principal de valoración de este estudio fue la tasa de infecciones bacterianas dentro de los 10 primeros días después de la hemorragia. En comparación con los que recibieron norfloxacino, los pacientes tratados con ceftriaxona tuvieron menores probabilidades de infecciones probadas o posibles (33% frente a 11%; p = .003), infecciones probadas (26% frente a 11%; p = .03), y bacteriemia espontánea o peritonitis bacteriana espontánea (12% frente a 2%; p = .03), con significación estadística en todos los casos. La elección del antibiótico no modificó la mortalidad. Los microorganismos responsables de infecciones con mayor frecuencia en los pacientes tratados con norfloxacino fueron los estreptococos no enterococos y las bacterias gramnegativas resistentes a las quinolonas, que son más sensibles a las cefalosporinas de tercera generación.

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Este estudio sugiere que la ceftriaxona intravenosa es preferible al norfloxacino oral en la profilaxis de las infecciones bacterianas en pacientes cirróticos con cirrosis avanzada y hemorragia GI superior.

Fernandez J et al: Norfloxacin vs ceftriaxone in the prophylaxis of infections in patients with advanced cirrhosis and hemorrhage. Gastroenterology 131:1049, 2006   [PubMed: 17030175]

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