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Algunos pacientes con grandes accidentes cerebrovasculares isquémicos en el territorio de la arteria cerebral media fallecen como consecuencia de un edema cerebral masivo y la consiguiente herniación. Varios ensayos no aleatorizados han demostrado la utilidad de la hemicraniectomía descompresiva en estos pacientes con los denominados “infartos malignos de la arteria cerebral media”, en los que la mortalidad se aproxima al 80%. Durante la hemicraniectomía, el neurocirujano retira el cráneo que cubre el hemisferio afectado para permitir que la hinchazón se expanda fuera de los límites que impone la rígida bóveda craneal, y así evitar la herniación; semanas a meses después, se repone el cráneo con el colgajo óseo original conservado o con un material artificial. Recientemente se ha publicado un análisis combinado de pacientes que habían participado en ensayos europeos aleatorizados sobre hemicraniectomía en infartos malignos de la cerebral media.

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Este análisis combinado incluyó a pacientes enrolados en uno de tres ensayos con un diseño de aleatorización similar. Dos de esos ensayos se han detenido actualmente como consecuencia del análisis ínterin, pero el tercero está aún reclutando a pacientes. Los 93 pacientes incluidos en este estudio tenían una edad comprendida entre los 18 y los 60 años,  tenían datos de imagen (CT o MRI) de un infarto mayor del 50% del territorio de la cerebral media (volumen >145 cm2 en la resonancia magnética) y pudieron ser intervenidos quirúrgicamente en las primeras 48 horas desde el comienzo de los síntomas. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir tratamiento quirúrgico o bien someterse a un tratamiento médico máximo. El criterio principal de valoración, analizado por  evaluadores ciegos en dos de los tres ensayos, fue una escala funcional, la escala modificada de Rankin (mRS),  dicotomizada al cabo de un año en dos grupos: uno favorable (0-4) y otro desfavorable (5 y muerte).

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La distribución de puntuaciones en la mRS entre los dos grupos fue significativamente diferente al cabo de 1 año (p < .001). Un número significativamente superior de pacientes en el grupo de tratamiento quirúrgico presentó evolución favorable (mRS < 5) en comparación con el grupo control (75% frente a 24%; número necesario a tratar = 2). Los criterios de valoración secundarios también fueron significativamente mejores en el grupo tratado quirúrgicamente, con repercusión tanto en la mRS < 4 (43% frente a 21%; número necesario a tratar = 4) como en la supervivencia al cabo de 1 año (78% frente a  29%; número necesario a tratar = 2). El uso de una mRS < 4 como punto de corte de buena evolución funcional es un método común en la investigación de los accidentes cerebrovasculares, porque un paciente con una puntuación de 3, por definición, camina sin ayuda mientras que un paciente con una puntuación de 4 precisa ayuda para caminar y para otras actividades de la vida diaria.

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Estudios anteriores sobre la hemicraniectomía en el infarto maligno de la cerebral media han identificado grupos de pacientes que tienen mayor probabilidad de beneficiarse, como los menores de 50 años y aquéllos con afectación del hemisferio dominante. En este estudio, la cirugía continuó siendo útil (p < .01) en términos de criterio principal de valoración en todos los subgrupos estudiados, incluidos los de una edad ≥50, con o sin afasia y un período de latencia hasta la aleatorización mayor o menor de 24 horas. A pesar de estos resultados positivos, los datos se limitaron a pacientes <60 años y que pudieran ser intervenidos en un plazo de 48 horas desde el comienzo de sus síntomas; no queda claro si estos resultados podrían generalizarse a otros pacientes situados fuera de estos límites concretos.

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Según este estudio, parece que en caso de infarto maligno de la cerebral media la hemicraniectomía mejora tanto la supervivencia como el pronóstico funcional. Los médicos deben plantearse cuanto antes esta técnica (en las primeras 48 horas) frente a todos los pacientes con infartos extensos de la cerebral media; puesto que los síntomas de deterioro clínico por tumefacción maligna no suelen aparecer hasta pasadas 48 horas, esta decisión debe tomarse en muchos casos antes de que haya signos de una muerte inminente. Aunque los resultados de este estudio no lo confirman, persiste la preocupación por el riesgo de que algunos pacientes que hubieran muerto por esta enfermedad sobrevivan ahora con secuelas funcionales terribles. Hasta que se publiquen los resultados de estos tres ensayos aleatorizados, el médico y la familia de estos pacientes deberán individualizar la decisión terapéutica ...

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