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La ventaja de la sustitución de la válvula aórtica en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica (AS, del inglés aortic stenosis) grave está bien demostrada (Ross y Braunwald, 1968). Sin embargo, el papel de la intervención en pacientes asintomáticos con AS significativa ha sido muy discutido. Debido a los avances en los resultados quirúrgicos, puede plantearse ahora una cirugía más precoz en pacientes asintomáticos con AS grave. Ante la ausencia de pruebas de ensayos aleatorizados, la decisión de reemplazar la válvula aórtica en pacientes asintomáticos deberá basarse en una valoración minuciosa de las ventajas y los riesgos en cada paciente individual.

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EPIDEMIOLOGÍA Y EVOLUCIÓN NATURAL

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Un estudio reciente (Nkomo et al., 2006) ha calculado que la prevalencia de la AS en la población general es del 0.2% en el grupo de edad de 18-44 años y aumenta hasta un 2.8% en los pacientes ≥75 años de edad. Debido al envejecimiento de la población, se espera que la estenosis aórtica aumente de forma significativa durante el próximo decenio. La AS degenerativa calcificada y la válvula aórtica bicúspide son responsables de la inmensa mayoría de los casos de AS en los Estados Unidos y en Europa. Muchos estudios de evolución natural de la AS demuestran que existe una prolongada fase asintomática seguida de la aparición de síntomas y de un dramático aumento de la mortalidad si no se procede a la intervención quirúrgica (Ross y Braunwald, 1968). Esta fase representa la "pendiente resbaladiza y escarpada” de la mortalidad de la AS sintomática que debería evitarse. 

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DEFINICIÓN DE ESTENOSIS AÓRTICA GRAVE 

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El área de la válvula aórtica normal es de 3-4 cm2. En un paciente con AS degenerativa calcificada, el área de la válvula disminuye aproximadamente en 0.1 cm2/año. Los pacientes suelen estar asintomáticos hasta que el área de la válvula es de 0.1 cm2 o menor. Sin embargo, no hay una correlación directa entre los síntomas y el área valvular (Otto et al., 1997). Un estudio prospectivo sobre evolución natural (Otto et al., 1997) comunicó que la mayoría de los pacientes (79%) con una velocidad máxima de eyección aórtica >4 m/s requerían el recambio de la válvula aórtica debido a los síntomas o bien fallecía durante los 2 años siguientes. Es decir, según las recientes directrices del ACC y la AHA (Bonow et al., 2006), una velocidad máxima de 4 m/s (anteriormente ≥4.5 m/s), un gradiente medio >40 mmHg (anteriormente ≥50 mmHg) y un área valvular ≤1.0 cm2 (anteriormente ≤0.85 cm2) se consideran criterios hemodinámicos de AS grave.

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SÍNTOMAS

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La angina, la disnea y el síncope suelen ser la tríada de síntomas de la AS grave, que indican la necesidad de sustitución valvular. Sin embargo, la valoración del estado sintomático que se basa sólo en la evolución resulta conflictiva, sobre todo en los pacientes ancianos. Algunos pacientes con AS significativa no refieren síntomas debido a su ...

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