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Aproximadamente la mitad de los pacientes con insuficiencia cardíaca tiene conservada la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (EF ≥ 50%). La insuficiencia cardíaca en pacientes con una fracción de eyección conservada (HF-PEF, del inglés heart failure with preserved ejection fraction) supone una limitación considerable a la calidad de vida y conlleva un pronóstico comparable al de los pacientes con disminución de la fracción de eyección. Sin embargo, a pesar de su prevalencia y de la morbilidad asociada, la fisiopatología de este trastorno continúa siendo controvertida, y no disponemos de directrices basadas en la evidencia para su tratamiento debido a la escasez de estudios de evolución clínica controlados y aleatorizados que hayan sido relevantes.

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Como la función sistólica esta aparentemente conservada en reposo, se ha defendido durante mucho tiempo que la aberración fisiopatológica fundamental en pacientes con HF-PEF debía ser la disfunción diastólica. De hecho, en esta población se demuestra de forma constante un aumento de la rigidez ventricular y un retraso de la relajación miocárdica, lo que sugiere que las anomalías de la función diastólica, que reflejan las consecuencias a largo plazo del envejecimiento y de la hipertensión sobre el miocardio, desempeñan un papel importante en este síndrome (Zile et al., 2004).

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Basándose en estos conceptos fisiopatológicos, las estrategias terapéuticas en pacientes con HF-PEF (fig. 1) se han dirigido principalmente a la optimación del llenado ventrcular durante la diástole mediante la disminución de la sobrecarga de volumen (diuréticos), enlenteciendo la frecuencia cardíaca con fármacos que bloquean la conducción en el nódulo auriculoventricular (betabloqueantes y calcioantagonistas), disminuyendo la poscarga con tratamiento antihipertensivo y, para aquellos con fibrilación auricular, recuperando el ritmo mediante la cardioversión eléctrica o farmacológica (Aurigemma et al., 2004). Además, cada vez hay más datos que sugieren que múltiples anomalías cardiovasculares adicionales también pueden ser importantes: la rigidez vascular y el acoplamiento anómalo entre ventrículos y sistema vascular pueden exacerbar las fluctuaciones de presión arterial, promover la hipertrofia ventricular y aumentar la carga cardíaca pulsátil durante el estrés, limitando la reserva sistólica; la dilatación y la disfunción auricular progresiva puede alterar la contribución auricular al llenado ventricular y alterar aún más el rendimiento diastólico; y, por último, la patología renal comórbida puede potenciar la retención de sal y agua y exacerbar las consecuencias de la activación neurohormonal, facilitando la espiral descendente de sobrecarga de volumen responsable del comienzo de los síntomas de insuficiencia cardíaca.

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En esta revisión evaluaremos los datos actuales sobre el tratamiento de los pacientes con HF-PEF, destacando las aportaciones de los ensayos clínicos en esta área recientemente concluidos. Además, mencionaremos brevemente los nuevos objetivos terapéuticos que se investigan actualmente. Aunque los pacientes con insuficiencia cardíaca secundaria a cardiopatía infiltrante (amiloidosis, hemocromatosis), enfermedad pericárdica (pericarditis constrictiva) o valvulopatía podrían también considerarse parte del espectro de la HF-PEF, su tratamiento difiere enormemente del de los pacientes con insuficiencia cardíaca "diastólica" aislada y escapa al objetivo de esta revisión.

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TRATAMIENTO MÉDICO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CON FRACCIÓN ...

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