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Los pacientes con algún accidente isquémico transitorio (TIA, del inglés transient ischemic attack) o con accidentes cerebrovasculares menores tienen un riesgo alto de recurrencia de ictus a corto plazo. Actualmente, algunos centros ingresan a los pacientes con TIA para realizar estudio y tratamiento urgentes, mientras que otros les dan de alta desde el departamento de urgencias para su seguimiento en atención primaria o en clínicas especializadas. No está claro si la evaluación y el tratamiento urgentes de los TIA modifican el riesgo posterior de ictus; un estudio reciente (Rothwell et al., 2007) ha intentado responder a esta importante pregunta.

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Los autores estudiaron una cohorte de base poblacional bien descrita de 91 000 pacientes residentes en Oxfordshire (Reino Unido). Durante un periodo de 5 años, todos los pacientes de esta cohorte con algún accidente cerebrovascular menor y TIA fueron remitidos a una clínica neurovascular. El estudio comparó de forma prospectiva dos métodos de tratamiento distintos, en parte porque no se consideró ética la asignación aleatoria a estudio y tratamiento urgentes frente a programados.

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En la primera fase del ensayo, desde abril de 2002 a octubre de 2004, acudieron 634 pacientes con TIA o accidente cerebrovascular menor (323 evaluados de forma ambulatoria). Durante esta fase, los médicos de atención primaria y los de urgencias remitían a los pacientes a una clínica, donde se concertaba una cita lo antes posible. El paciente era visto en la clínica, y el estudio (incluyendo pruebas de imagen craneales, ecografía de carótidas, electrocardiograma y ecocardiograma) se completaba en una semana. Las recomendaciones terapéuticas, como el comienzo de fármacos antiplaquetarios (o anticoagulantes cuando estuviera indicado), antihipertensivos, estatinas y una posible endarterectomía, se notificaban por fax al médico de atención primaria, y a los pacientes se les decía que acudieran a su médico de atención primaria para comenzar el tratamiento.

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Durante la segunda fase del estudio, desde octubre de 2004 a abril de 2007, se emprendió un abordaje más agresivo con 644 pacientes adicionales con TIA o accidente cerebrovascular menor (297 evaluados como pacientes ambulatorios). Aunque se prescribieron las mismas recomendaciones terapéuticas, después del episodio inicial los pacientes fueron remitidos directamente a la clínica, sin cita. El estudio se completaba en el mismo periodo de tiempo, pero ahora el tratamiento se iniciaba inmediatamente en la clínica, sin esperar a una cita posterior en atención primaria. En ambas fases, todos los pacientes fueron seguidos durante 24 meses. Todos los posibles accidentes cerebrovasculares recurrentes identificados en los 90 días siguientes al episodio inicial fueron reevaluados al final del estudio por un neurólogo independiente.

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Las características basales de los pacientes y sus episodios fueron similares en las dos fases. Aunque el retraso de los pacientes en solicitar atención fue similar en ambas fases, la mediana de retraso para llegar a ser evaluados en la clínica neurovascular se redujo de 3 días (intervalo intracuartil, 2-5) en la fase 1 a menos de 1 día (0-3) en la fase 2 (p < .0001). La mediana de retraso hasta el comienzo del tratamiento se redujo de 20 días (8-53) en la fase 1 hasta 1 día (0-3) en la fase 2 (p < .0001). Con el abordaje más agresivo de la fase 2, el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente a los 90 días se redujo en un 80% (10.3% en la fase 1 frente al 2.1% en la fase 2; cociente de riesgo ajustado, 0.20; IC del 95%, 0.08 a 0.49; p = .0001). Esta reducción en la tasa de ictus posteriores se observó en todos ...

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