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La ventilación ..

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La miastenia grave (MG) es un trastorno postsináptico de la unión neuromuscular que se caracteriza generalmente por la presencia de anticuerpos séricos frente al receptor de la acetilcolina. Los pacientes con MG pueden tener episodios agudos de empeoramiento con insuficiencia respiratoria neuromuscular, denominados crisis miasténicas, que suelen estar desencadenados por fármacos, cirugía o infecciones sistémicas. La dramática reducción de la mortalidad por crisis miasténicas desde el decenio de 1970 se ha atribuido a los avances en el tratamiento respiratorio. Como consecuencia de estos avances, actualmente, en estos pacientes las complicaciones pulmonares de las crisis miasténicas son la causa más frecuente de permanencia prolongada en la Unidad de Cuidados Intensivos. Un estudio reciente (Seneviratne et al., 2008) ha intentado evaluar si la ventilación mecánica incruenta en pacientes con crisis miasténicas podría ser tan eficaz como la ventilación mecánica cruenta y, de este modo, conseguir un menor número de complicaciones.

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Los autores llevaron a cabo un estudio retrospectivo de cohorte sobre todos los pacientes ingresados por crisis miasténicas en un solo centro a lo largo de un período de 20 años. Fueron excluidos aquellos pacientes en fase postimectomía o en que existieran otras causas de síndrome miasténico, quedando para el análisis 60 episodios de crisis miasténica en 52 pacientes. Durante ese periodo, la preferencia del médico determinó si los pacientes eran tratados inicialmente mediante ventilación incruenta (BiPAP) o mediante intubación endotraqueal y ventilación mecánica. La edad media de los pacientes en la cohorte fue de 62.6 años (intervalo 17-90 años) y la mediana de duración de la enfermedad desde el diagnóstico hasta la aparición de la crisis miasténica fue de 4 años (intervalo de 1 mes a 43 años).

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De los 60 episodios, la BiPAP fue el modo inicial de ventilación asistida en 24 (40%) en comparación con 36 (60%) tratados inicialmente mediante ventilación mecánica. Diez de los 24 episodios (42%) tratados inicialmente con BiPAP requirieron finalmente intubación, lo que indica el fracaso de la BiPAP. El único factor de predicción significativo de fracaso de la BiPAP fue un nivel de PCO2 > 45 mm Hg (p = .04). No hubo diferencias significativas en las variables basales, incluyendo parámetros fisiológicos, como el pH y la PCO2 iniciales, o modalidad terapéutica utilizada por los pacientes, ya fueran tratados inicialmente con BiPAP o mediante ventilación mecánica.

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La duración media de la ventilación en la cohorte fue de 10.4 días (SD 11.1). Una ventilación más prolongada se asoció con el uso de ventilación mecánica (p = .02), con una menor presión espiratoria máxima al inicio (p = .02), y con el desarrollo de atelectasias (p < .005). La única variable que se encontró asociada con una menor duración de la ventilación fue el tratamiento con BiPAP (p < .007). La mediana de duración de la estancia en Cuidados Intensivos fue de 10.5 días (intervalo 1-60 días) y la mediana de duración de la estancia hospitalaria, de 17 días (intervalo 1- 123 días); el uso inicial de BiPAP acortó estadísticamente cada una de estas estancias en un tercio (mediana, 7 días). La tasa de complicaciones pulmonares, atelectasias y neumonía no difirió entre los tratados inicialmente con BiPAP y los tratados con ventilación mecánica, pero mejoró a favor de la ventilación incruenta cuando se estudiaba sólo a aquellos pacientes tratados con éxito (exclusivamente) con BiPAP.

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El punto débil de este estudio consiste en su carácter retrospectivo y la falta de un algoritmo uniforme de toma de decisiones por los médicos responsables de la atención de estos pacientes. Sin embargo, los resultados sugieren que la ventilación incruenta puede ser una forma inicial razonable de tratar las crisis miasténicas, sobre todo en pacientes con una ...

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