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Criterios actuales de selección para el tratamiento de resincronización cardiaca

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En los últimos años, el tratamiento de resincronización cardiaca (CRT, del inglés cardiac resynchronization therapy) ha demostrado ser muy valioso en determinados pacientes con insuficiencia cardiaca moderada a grave. Se ha demostrado, sin lugar a dudas, el efecto beneficioso del CRT sobre los síntomas clínicos, la función del ventrículo izquierdo (LV) y la mortalidad. Los resultados iniciales de estudios de un solo centro se han confirmado ahora en más de 4000 pacientes incluidos en amplios ensayos aleatorizados y doble ciego, como MIRACLE, COMPANION y CARE-HF.

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Los criterios de inclusión de los pacientes fueron muy similares en los últimos ensayos importantes, incluyendo un complejo QRS ancho (>120–150 ms), clase III o IV de la New York Heart Association (NYHA) y fracción de eyección del LV (LVEF) <35%. A partir de los impresionantes resultados de los principales estudios, en la actualidad se han incorporado estos criterios a las guías clínicas de EE.UU. y Europa con un nivel de evidencia 1A.

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Sin embargo, a pesar de estos prometedores resultados, también ha quedado claro que no todos los pacientes mejoran cuando se aplican las guías clínicas. Un análisis reciente ha demostrado que en un 20-30% de los pacientes no mejoran los síntomas clínicos, y que en un 40-50% de los pacientes no mejora la función del LV (Bax et al., 2005).

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Estudios recientes han indicado que los criterios actuales de selección tienen poca capacidad de predicción de la respuesta al CRT. Esto no sólo indica la necesidad de criterios de selección adicionales para disminuir el número de no respondedores; también sugiere que algunos grupos de pacientes que salen fuera de los criterios actuales de selección podrían beneficiarse del CRT. Con un mejor conocimiento del mecanismo de la utilidad de este tratamiento, se conseguirían mejorar los actuales criterios de selección e identificar nuevas indicaciones del CRT. Los pacientes con insuficiencia cardiaca y un QRS estrecho constituyen una de las posibles nuevas indicaciones, y la comentaremos a continuación.

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Mecanismo de respuesta al CRT: papel de la duración del QRS

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Estudios recientes sobre la falta de respuesta al CRT han indicado que ninguno de los criterios actuales de selección (duración del QRS, clase de la NYHA y LVEF) es capaz de predecir la respuesta al CRT (Bax et al., 2005; Kashani, Barold, 2005). En la búsqueda de mejores criterios de selección, ahora ha quedado claro que el mecanismo fundamental de la utilidad del CRT es la presencia de disincronía basal del LV y su consiguiente disminución tras la implantación (resincronización del LV). Por el contrario, la presencia de disincronía interventricular (entre el ventrículo derecho y el izquierdo) parece tener menos importancia. Por este motivo, tiene mucha importancia la identificación de pacientes con disincronía del LV, para seleccionar a aquellos con mayor probabilidad de respuesta al CRT (Bax et al., 2005).

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Tradicionalmente, se ha utilizado la duración del complejo QRS como marcador de la disincronía del LV (Kashani, Barold, 2005). Los estudios realizados a principios del decenio de 1990 sugirieron que un complejo QRS ancho era marcador de disincronía ventricular; como consecuencia, la duración del complejo ...

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