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Ablación septal..

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La obstrucción dinámica del tracto de salida ventricular izquierdo (LVOT, del inglés left ventricular outflow tract) en la miocardiopatía hipertrófica (HCM) es un fenómeno complejo que surge de la interrelación entre la hipertrofia ventricular septal, el efecto Venturi de arrastre subaórtico y el desplazamiento anterior de la válvula mitral y de los músculos papilares (Maron et al., 2004). Las sustancias con acción inotrópica, como los bloqueantes de los receptores beta y el verapamilo o el diltiazem, son la base el tratamiento farmacológico de la obstrucción sintomática del LVOT. Cuando persisten síntomas graves a pesar del tratamiento farmacológico, deben valorarse terapias definitivas de reducción del septo.

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Miectomía quirúrgica

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La miectomía septal quirúrgica se ha desarrollado en los últimos cinco decenios hasta llegar a ser el tratamiento de referencia para mejorar los síntomas obstructivos del LVOT que no responden al tratamiento farmacológico. En esta técnica, el cirujano utiliza un abordaje transaórtico para resecar la hipertrofia basal del tabique bajo control visual directo (fig. 1). No pocas veces, la resección llega hasta la mitad del tabique ventricular (miectomía ampliada), lo que consigue una reconstrucción completa del tracto de salida. Aunque inicialmente esta técnica se asoció con unas tasas de morbilidad y mortalidad relativamente altas, los avances en cirugía cardiaca han reducido significativamente el riesgo del procedimiento, de tal forma que, en centros con experiencia, el riesgo quirúrgico de una miectomía quirúrgica aislada es <1% (Ralph-Edwards et al., 2005).

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La miectomía quirúrgica consigue una mejoría duradera de los síntomas en >90% de los pacientes. Estos resultados se han atribuido a la eliminación de la obstrucción del LVOT, la mejoría de la función diastólica, la disminución de la isquemia miocárdica y la mejora de la insuficiencia mitral. La supervivencia a largo plazo después de esta técnica ha sido muy favorable, con seguimientos en varios estudios que oscilan entre los 10 y los 25 años. Especialmente, en un estudio de la Clínica Mayo, la supervivencia de la cohorte con miectomía (n = 289) no fue diferente de la supervivencia esperada en una población general estadounidense similar (Firoozi etal., 2002). La supervivencia de estos pacientes con miectomía fue también superior a la de aquellos con obstrucción del LVOT no sometidos a cirugía. Aunque en el estudio no se asignó aleatoriamente el tratamiento, estos datos apoyan la idea de que pacientes adecuadamente seleccionados pueden tener una expectativa de vida normal después de la miectomía quirúrgica.

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Datos recientes han sugerido una supervivencia menor de los pacientes con HCM y obstrucción del LVOT, incluso aunque no tengan síntomas o éstos sean mínimos. Sin embargo, es importante recordar que no hay indicación para la cirugía "profiláctica" en pacientes asintomáticos o con síntomas leves. La miectomía quirúrgica se indica sólo para pacientes con HCM y síntomas graves secundarios a la obstrucción dinámica del LVOT (gradiente ≥30 mmHg en reposo o ≥50 mmHg con provocación), resistentes a los fármacos y siempre que el riesgo quirúrgico no lo desaconseje.

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