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Es bien sabido que los opioides que se utilizan para tratar el dolor moderado a intenso, sobre todo en pacientes con enfermedad avanzada, provocan o agravan con frecuencia el estreñimiento. Su uso puede verse restringido por esta complicación.

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El estreñimiento provocado por los opioides está mediado principalmente por los receptores μ de los opioides. El bloqueo selectivo de estos receptores puede mejorar el estreñimiento sin modificar los efectos centrales de analgesia. Resulta que la N- metilación de la naltrexona, un antagonista opioide sistémico sin carga, origina un derivado cargado, la metilnaltrexona, que tiene una capacidad limitada para atravesar la barrera hematoencefálica debido a su polaridad y a su escasa liposolubilidad. Recientemente, Thomas et al. (2008) han llevado a cabo un ensayo controlado con placebo y aleatorizado para determinar la eficacia y seguridad de la metilnaltrexona en el tratamiento del estreñimiento provocado por los opioides en pacientes con enfermedad avanzada. Una prolongación de este ensayo ha proporcionado datos adicionales sobre el uso de este nuevo tratamiento en un periodo de hasta 3 meses. Los autores observaron que en el grupo de la metilnaltrexona el 48% de los pacientes presentaba efecto laxante a las 4 horas después de la primera dosis, en comparación con el 15% en el grupo del placebo; y el 42% presentaba efecto laxante sin el uso de un laxante de rescate 4 horas después de dos o más de las cuatro primeras dosis, en comparación con el 8 % en el grupo placebo. La mediana de tiempo hasta el efecto laxante fue significativamente menor en el grupo de la metilnaltrexona que en el grupo del placebo. No se observaron síntomas de abstinencia generalizada de opioides ni de hipermotilidad intestinal, conocida como "síndrome de abstinencia intestinal". No se produjeron efectos adversos ni antagonismo de la analgesia producida por los opioides.

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En un editorial adjunto el Dr. Berde y el Dr. Nurko (2008) se muestran impresionados por los resultados pero comentan que el fármaco produjo un efecto laxante sin rescate sólo en la mitad de los pacientes y proponen varias causas para este fallo. Estos doctores observaron que aunque todos los pacientes del estudio estaban siendo tratados con opioides, es posible que hayan influido también otras causas de estreñimiento. Además, observaron que aunque el estreñimiento suele interpretarse como un efecto secundario periférico de los opioides, también pueden contribuir a este resultado algunas efectos centrales. No obstante, el editorial destaca que el uso subcutáneo de metilnaltrexona para conseguir un efecto laxante en pacientes con enfermedad avanzada y estreñimiento provocado por los opioides constituye una contribución importante en esta importante área de la medicina clínica.

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Berde C, Nurko S: Opioid side effects — mechanism-based therapy. N Engl J Med 385:2400, 2008
Thomas J et al: Methylnaltrexone for opioid-induced constipation in advanced illness. N Engl J Med 385:2332, 2008

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