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La tuberculosis extremadamente resistente a los fármacos (XDRTB, del inglés extensively drug-resistant tuberculosis), descrita por primera vez en 2006, se ha descrito ya en 45 países. La resistencia a los fármacos disminuye la probabilidad de curación. Además, existen importantes obstáculos para su atención en contextos con escasos recursos. Mitnick et al. (2008) han comunicado su experiencia con el tratamiento ambulatorio supervisado de XDRTB en un modelo de programa nacional descentralizado en Perú. Su publicación describe la prevalencia basal de la XDRTB, las características de los pacientes que reciben un tratamiento individualizado, la estrategia empleada y los resultados obtenidos.

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Los autores realizaron un estudio retrospectivo de pacientes remitidos para un tratamiento individualizado en Lima, entre el 1 de febrero de 1999 y el 31 de julio de 2002. La mayoría de los pacientes había presentado fracaso del tratamiento o recaída. Todas las cepas clínicas de Mycobacterium tuberculosis procedentes de pacientes remitidos se sometieron a pruebas de sensibilidad. Se eligieron protocolos buscando utilizar al menos cinco fármacos con probabilidad de resultar activos, incluyendo una fluoroquinolona y un fármaco inyectable de segunda línea (p. ej., kanamicina, capreomicina o amikacina). El tratamiento se ajustó según cada caso una vez que se dispuso de los resultados de las pruebas de sensibilidad. Si no se disponía de cinco fármacos activos, se utilizaron estrategias de refuerzo del tratamiento (p. ej., prolongación de la duración del tratamiento o adición de otros fármacos, o ambas medidas). En caso de estar indicada, se realizó la resección quirúrgica en aquellos casos de enfermedad localizada. Trabajadores sanitarios supervisaron diariamente el tratamiento ambulatorio. Se realizaron mensualmente tinciones y cultivos del esputo. Se definió la TB resistente a múltiples fármacos (MDRTB) como aquella resistente a isoniacida y rifampicina; mientras que la TB extremadamente resistente fua aquella con resistencia, como mínimo, a isoniacida, rifampicina, cualquier fluoroquinolona y cualquier fármaco inyectable de segunda línea.

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De los 651 pacientes con las pruebas basales de sensibilidad requeridas, 48 (7.4%) presentaron XDRTB y 603 (92.6%), MDRTB. Los pacientes con XDRTB y MDRTB habían recibido previamente una media de 4.2 ± 1.9 y 3.2 ± 1.6 protocolos de tratamiento, respectivamente (p < .001). Las cepas clínicas de M. tuberculosis procedentes de pacientes con XDRTB y MDRTB fueron resistentes a 8.4 ± 1.1 y 5.3 ± 1.5 fármacos, respectivamente (p < .001). La coinfección por VIH fue infrecuente; ningún paciente con XDRTB estaba infectado por el VIH. Los pacientes con XDRTB recibieron una media de 5.3 ± 1.3 fármacos, incluyendo la cicloserina, al menos un fármaco inyectable y una fluoroquinolona. El 98% de los pacientes con XDRTB recibió dos o más de los siguientes fármacos: amoxicilina-clavulánico, claritromicina, clofazimina y rifabutin. Siete pacientes con XDRTB (14.6%) y 87 pacientes con MDRTB (14.4%) fueron intervenidos quirúrgicamente. La negativización de los cultivos de esputo tardó más en los pacientes con XDRTB que en aquellos con MDRTB (90 días frente a 61 días, respectivamente; cociente de riesgo 0.63; CI del 95%, 0.45 a 0.89). Las tasas de finalización del tratamiento o de curación fueron similares en los pacientes con XDRTB y con MDRTB (60.4% frente a 66.3%). El cociente de riesgo de muerte en pacientes con XDRTB en comparación con los pacientes con MDRTB fue de 1.09 (CI del 95%, 0.59 a 2.02; p = .79). 

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Los investigadores han demostrado que un programa de tratamiento agresivo, supervisado y completo de la XDRTB puede curar al 60% de los pacientes seronegativos para el VIH. De este modo, el tratamiento de los pacientes con XDRTB puede tener éxito incluso en países con recursos limitados.

Mitnick CD et al: Comprehensive treatment of extensively drug-resistant tuberculosis. N Engl J Med 359:563, 2008  [PubMed: 18687637]

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