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La fibrilación auricular estimula la aparición de trombos auriculares y, por consiguiente, multiplica por cinco el riesgo de ictus. Los antagonistas de la vitamina K, el más notable de los cuales es la warfarina, reducen significativamente el riesgo de ictus en casi dos tercios respecto al uso de placebo. Debido a las dificultades que plantea la utilización de warfarina –la necesidad de vigilar con frecuencia el INR y el aumento del riesgo de hemorragia con la duración del tratamiento- se debe considerar el ácido acetilsalicílico como posible alternativa. Sin embargo, estudios clínicos iniciales mostraron que la warfarina reduce el riesgo de ictus un 38% en comparación con el ácido acetilsalicílico, aunque a expensas de un aumento de hemorragias intra y extracraneales. Como resultado de estos datos comparativos, la warfarina es el tratamiento preferido para la reducción del riesgo de ictus en pacientes con fibrilación auricular, mientras que se debe considerar el ácido acetilsalicílico como alternativa para pacientes con bajo riesgo de ictus (índice CHADS-2).

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La ausencia de reducción óptima del riesgo de ictus con ácido acetilsalicílico solo hizo tomar en consideración otras estrategias terapéuticas. En el Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events (ACTIVE), se comparó clopidogrel combinado con ácido acetilsalicílico frente a ácido acetilsalicílico solo en la prevención del ictus y de otros episodios vasculares en aquellos pacientes con fibrilación auricular en los que se consideró insostenible la utilización de warfarina.

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El estudio abarcó a 7554 pacientes de fibrilación auricular con un riesgo de ictus aumentado (índice CHADS-2 medio = 2.0) que fueron distribuidos de forma aleatorizada a una de las dos pautas de tratamiento con doble enmascaramiento. Se consideró que no era adecuada la utilización de warfarina en estos pacientes debido a un riesgo de hemorragia específico, a la valoración médica de que el paciente no podía tomar warfarina (o incumpliría el tratamiento) o al deseo del paciente de no ser tratado con dicho fármaco.

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Se produjeron episodios vasculares importantes en 832 pacientes tratados con clopidogrel y ácido acetilsalicílico (6.8% por año) y en 924 pacientes tratados con ácido acetilsalicílico solo (7.6% por año). Esta diferencia, estadísticamente significativa (p = .01), fue consecuencia, ante todo, de una reducción de la frecuencia de ictus con clopidogrel: presentaron ictus 296 pacientes tratados con clopidogrel y ácido acetilsalicílico (2.4% por año) y 408 pacientes tratados con ácido acetilsalicílico solo (3.3% por año) (p  < .001). Los episodios hemorrágicos importantes fueron más frecuentes en los pacientes tratados con clopidogrel y ácido acetilsalicílico (251 pacientes o 2.0% por año) que en los tratados con ácido acetilsalicílico solo (162 pacientes o 1.3% por año) (p < .001).

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Estos datos muestran que los pacientes con fibrilación auricular en los que se juzga insostenible el tratamiento con warfarina pueden ser tratados combinando ácido acetilsalicílico y clopidogrel para reducir significativamente el riesgo de ictus en comparación con la utilización de ácido acetilsalicílico solo. Sin embargo, este beneficio se acompaña de un aumento considerable del riesgo de hemorragia importante que, por supuesto, debe tenerse en cuenta al elegir una estrategia terapéutica en pacientes con este trastorno cada vez más frecuente.

The ACTIVE Investigators. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation. N ...

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