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Los pacientes con estenosis carotídea asintomática (ACS, del inglés asymptomatic carotid artery stenosis) tienen riesgo de ictus y otras manifestaciones sistémicas de ateroesclerosis, como enfermedades cardiovasculares. Los estudios de revascularización con endarterectomía para esta afección demostraron una modesta reducción del riesgo de ictus de alrededor de 1% por año si se lograba bajar la tasa quirúrgica de ictus o mortalidad perioperatorios (<3%). En esos estudios, el número de casos que era necesario tratar para prevenir un ictus estaba entre 70 y 80, y el grupo control recibió el mejor tratamiento médico de la época, mucho antes de la era de las estatinas y de los antihipertensivos modernos. Un reciente estudio se propuso estudiar la utilidad del moderno tratamiento médico antiateroesclerótico intensivo sobre la ACS (Spence et al., 2010).

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Los autores incluyeron a 468 pacientes que participaban en un estudio de ACS, definida como estenosis >60% por ecografía. El estudio inicial del que se extrajo este grupo había demostrado previamente que los pacientes con ACS a los que se detectaban microémbolos mediante Doppler transcraneal tenían mayor riesgo de ictus y, por consiguiente, la endoarterectomía podía serles de mayor utilidad. Se realizaron comparaciones entre los pacientes incluidos antes del uno de enero de 2003 y los incluidos posteriormente. En 2003, los autores pusieron en práctica una nueva estrategia de tratamiento médico intensivo de la ACS con 1) recomendación a los pacientes de que adoptaran un estilo de vida sin tabaco, con mucho ejercicio y una dieta mediterránea; 2) utilización de dosis máximas de estatinas de elevada potencia (p. ej., 80 mg al día de atorvastatina) con independencia del nivel de LDL; 3) adición de otros fármacos hipocolesterolemiantes en los pacientes que tomaban ya dosis máximas de estatinas y aun así, experimentaban progresión de la enfermedad; 4) comprobación de que los pacientes estuvieran tomando un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un bloqueante de receptores; y 5) utilización de hipoglucemiantes por vía oral en los que presentaran resistencia a la insulina a pesar de niveles normales de glucosa.

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Antes de 2003 presentaban microémbolos, por Doppler transcraneal, el 12.6% de los pacientes frente a sólo el 3.7% después de 2003 (p < .001), una relación que siguió siendo significativa después de ajustar por edad, sexo, consumo de cigarrillos y otros factores de riesgo vascular. Durante el estudio mejoraron los niveles plasmáticos de lípidos y el ritmo de progresión de la placa por ecografía (p < .001). Desde 2003, se produjeron significativamente menos episodios vasculares (ictus, muerte, infarto de miocardio o endarterectomía carotídea por síntomas) que en el periodo anterior a 2003 (5.6% frente a 17.6%; p < .001). Los que presentaban microémbolos seguían teniendo un riesgo elevado de episodios en comparación con los que no los presentaban, incluso en el grupo posterior a 2003 (p < .001). Tomados en conjunto estos datos, los autores calculan que con tan intensiva modificación de riesgos, sólo se beneficiarían de la revascularización el 5% de los pacientes con ACS.

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El estudio plantea algunos puntos importantes frente al paciente con ACS. Aunque estudios previos de endarterectomía habían demostrado un modesto beneficio en estenosis asintomáticas >60%, tales resultados dependían de cirujanos con una tasa de complicaciones muy baja. Los resultados del estudio actual indican que la moderna modificación intensiva de los factores de riesgo vascular, no disponible en el momento de los trabajos iniciales sobre revascularización de la ACS, reduce notablemente el riesgo de episodios vasculares con ACS y limita aún más el número de pacientes que se beneficiarían de la revascularización. Los pacientes con microémbolos siguen teniendo un riesgo elevado de episodios pero, en la actualidad, no se utiliza rutinariamente el Doppler transcraneal para estratificar a esos pacientes. Los médicos y sus pacientes con ACS deben valorar estos datos cuidadosamente para considerar si es necesaria la revascularización o bien si la modificación intensiva de los factores de riesgo, siguiendo el protocolo aquí mostrado, es una estrategia inicial más adecuada.

Spence JD et al: Effects of intensive medical therapy on microemboli and cardiovascular risk in asymptomatic carotid stenosis. Arch Neurol 67:180, 2010   [PubMed: 20008646]

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