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La enfermedad de Crohn es un trastorno inflamatorio crónico del tubo digestivo que experimenta recidivas y remisiones. Su progresión produce complicaciones como estenosis, fístulas o abscesos. Los síntomas de la enfermedad leve o moderada se tratan con mesalamina, budesonida o con glucocorticoides por vía sistémica. Sin embargo, los efectos beneficiosos de los glucocorticoides se ven mermados por los efectos secundarios de la exposición prolongada. Con frecuencia se prescribe azatioprina a pacientes en los que fracasan los tratamientos de primera línea, en especial aquellos que se hacen dependientes de los glucocorticoides sistémicos o no responden a los mismos; en general, el 40% de los tratados con azatioprina siguen en remisión al año. El infliximab y otros anticuerpos monoclonales dirigidos al factor de necrosis tumoral (TNF, del inglés tumor necrosis factor) han mostrado su eficacia al ser capaces de causar y mantener la remisión en enfermos de Crohn. Las actuales directrices terapéuticas recomiendan iniciar el tratamiento con fármacos de primera línea (mesalamina y glucocorticoides sistémicos), seguidos por la azatioprina, y reservar los tratamientos anti-TNF para los casos en que fracasan los tratamientos convencionales.

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Colombel et al. (2010) realizaron un estudio aleatorizado con doble enmascaramiento para evaluar la eficacia de la monoterapia con infliximab, frente a la monoterapia con azatioprina y frente a una combinación de ambos fármacos, en 508 adultos con enfermedad de Crohn moderada o grave que no habían recibido previamente tratamientos inmunosupresores ni biológicos. Los pacientes fueron distribuidos de manera aleatoria en tres grupos: 1) los que recibían perfusión IV de 5 mg/kg de infliximab las semanas 0, 2 y 6, y luego cada 8 semanas, más cápsulas diarias de placebo por vía oral; 2) pacientes que recibían 2.5 mg/kg de azatioprina por vía oral diariamente más una perfusión de placebo; o 3) una combinación de los dos fármacos. Los pacientes recibieron tratamiento durante 30 semanas y luego continuaron en una extensión del estudio, con enmascaramiento, hasta las 50 semanas.

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Los resultados del estudio mostraron que los enfermos de Crohn que recibían tratamiento combinado tuvieron unas tasas considerablemente mayores de remisión clínica sin glucocorticoides y curación de la mucosa que los otros dos grupos. La incidencia global de efectos adversos fue similar en los tres grupos. Es de notar que se presentaron infecciones graves (como tuberculosis) en el 3.9% de los pacientes del grupo combinado, en el 4.9% del grupo del infliximab y en el 5.6% del grupo de la azatioprina. Aunque los datos previos indicaban que las combinaciones de azatioprina y de fármacos anti-TNF aumentaban el riesgo relativo de infecciones graves, los datos de este estudio no corroboran tales datos y, como ya se ha anotado, el tratamiento combinado tuvo menos efectos secundarios que la monoterapia con infliximab.

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El estudio demuestra que en pacientes con enfermedad de Crohn entre moderada y grave, el tratamiento combinado con infliximab y azatioprina produjo tasas de remisión clínica -sin necesidad de esteroides- significativamente mayores que en caso de administración aislada de cada uno de los dos fármacos.

Colombel JF et al: Infliximab, azathioprine, or combination ...

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