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En contraste con lo que sucede en la displasia fibromuscular, en que la revascularización es esencialmente curativa para la hipertensión renovascular, el papel de la revascularización en pacientes con estenosis de la arteria renal ha sido motivo de controversia. La única indicación de clase I para la revascularización de una estenosis arterial renal ateroesclerótica en las actuales directrices del American College of Cardiology y la American Heart Association es aquella con repercusión hemodinámica importante y edema pulmonar recurrente o inexplicado (Hirsh et al., 2006). Son indicaciones de revascularización de clase IIa la nefropatía crónica progresiva con hipertensión, incluso si la estenosis arterial es solamente unilateral; y constituye indicación IIb la estenosis asintomática cuando es bilateral (Hirsh et al., 2006).

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El estudio Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions (ASTRAL) distribuyó de manera aleatoria a 806 pacientes con estenosis de la arteria renal importante y documentada para que se sometieran a revascularización endovascular o a tratamiento médico (ASTRAL Investigators, 2009). Cabe destacar que para la inclusión de un paciente era necesario que el médico que lo trataba “no estuviera seguro” de la probabilidad de obtener un beneficio clínico importante de la revascularización. De los pacientes aleatorizados a revascularización, el 17% no se sometieron a ella, casi en la mitad de esos casos porque la angiografía invasiva demostró sólo una estenosis mínima. Hubo una tasa de cruce de 6% de tratamiento médico a revascularización durante el periodo del estudio. Los médicos locales tuvieron absoluta libertad respecto a aspectos técnicos de los procedimientos endovasculares (p. ej., uso de endoprótesis frente a angioplastia simple) así como al tratamiento médico en todos los pacientes. La tasa de complicaciones del procedimiento en pacientes sometidos a revascularización fue del 9% y se produjeron complicaciones graves en el 6.4% de los pacientes. La función renal, medida por la pendiente media de la recíproca de la creatinina sérica como función del tiempo, no fue significativamente diferente entre los grupos de tratamiento durante los 5 años de seguimiento; tampoco se observaron diferencias significativas en la tensión arterial sistólica. La diastólica fue similar hasta tres años después de la aleatorización, pasados los cuales los pacientes en tratamiento médico presentaban presiones diastólicas significativamente menores que los sometidos a revascularización. No se observaron diferencias significativas en las tasas de lesión renal aguda, nefropatía terminal, episodios cardiovasculares y mortalidad.

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El estudio ASTRAL no demostró ninguna ventaja clínica importante de la revascularización endovascular. El estudio destaca los riesgos inherentes a la revascularización percutánea en pacientes con enfermedad ateroesclerótica, pero el cociente riesgo/beneficio depende, por definición, de las características del paciente en cuestión. Como se dijo antes, el estudio excluyó probablemente a pacientes con indicaciones de revascularización de clase I, dado el requisito de que el médico que lo trataba no tenía que estar seguro del beneficio de la revascularización en el paciente. La extrapolación de los resultados del ASTRAL se ve complicada por esta característica relativamente subjetiva de los criterios de inclusión en el estudio. A falta de una mejor comprensión de las características clínicas que ...

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