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El “tratamiento triple” con  ácido acetilsalicílico, clopidogrel y warfarina se ha convertido en una situación clínica cada vez más frecuente en la era de las endoprótesis liberadoras de fármacos. Aunque se suele aceptar que las pautas de politerapia antitrombótica se asocian a un mayor riesgo de hemorragia, no se ha caracterizado bien el grado de este riesgo. Un reciente estudio retrospectivo de cohortes (Hansen et al., 2010) ha aprovechado un registro nacional que capta todos los ingresos hospitalarios (incluyendo diagnósticos primarios y secundarios), los medicamentos dispensados por farmacia y la causa de muerte de todos los ciudadanos daneses. Los autores estudiaron los episodios hemorrágicos que requirieron el ingreso hospitalario de pacientes con un diagnóstico de fibrilación auricular durante un periodo de 10 años, como función de las prescripciones realizadas de ácido acetilsalicílico, clopidogrel y warfarina.

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Para el análisis, se subdividió a los pacientes en 7 grupos: ácido acetilsalicílico solo (47 541 pacientes), clopidogrel solo (3717), warfarina sola (50 919), warfarina y ácido acetilsalicílico (18 345), warfarina y clopidogrel (1430), clopidogrel y ácido acetilsalicílico (2859) y tratamiento triple (1261). Se produjeron episodios hemorrágicos en el 11.4% de los pacientes, con mayor incidencia en el primer mes después del ingreso inicial. En comparación con la monoterapia de warfarina, los cocientes de riesgo de episodios hemorrágicos fueron 0.93, con intervalo de confianza (IC) al 95% de 0.88–0.98 para el ácido acetilsalicílico, 1.06 (IC al 95%, 0.87–1.29) para el clopidogrel, 1.66 (IC al 95%, 1.34–2.04) para el tratamiento antiplaquetario doble, 1.83 (IC al 95%, 1.72–1.96) para la warfarina más ácido acetilsalicílico, 3.08 (IC al 95%, 2.32–3.91) para warfarina más clopidogrel y 3.70 (IC al 95%, 2.89–4.76) par el tratamiento triple. En el análisis de riesgos proporcionales de Cox, la warfarina fue superior al ácido acetilsalicílico, el clopidogrel, el tratamiento antiplaquetario doble y la warfarina más ácido acetilsalicílico en la prevención del ictus isquémico; las demás pautas combinadas no proporcionaron una protección contra el ictus isquémico mayor que con la warfarina.

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La gran discrepancia de tamaño muestral entre los grupos de tratamiento habla de los patrones actuales de práctica, en que sendas monoterapias con warfarina o con ácido acetilsalicílico representan las estrategias antitrombóticas dominantes frente a la fibrilación auricular. Se supone que la segunda opción se utiliza en pacientes con bajo riesgo de cardioembolia o un riesgo de hemorragia inaceptablemente elevado. La tasa de episodios hemorrágicos con ácido acetilsalicílico fue similar a la de warfarina en este estudio, mientras que la warfarina proporcionó una protección contra el ictus significativamente mayor; sin embargo, la naturaleza observacional del estudio limita nuestra capacidad de sacar conclusiones firmes. Aunque este registro mejora nuestra comprensión de los riesgos hemorrágicos de la politerapia antitrombótica, no llega a caracterizar por completo el cociente riesgo / beneficio que debe guiar la toma de decisiones clínicas. No se analizaron en el estudio criterios de valoración cardiovasculares (trombosis de la endoprótesis, infarto de miocardio) influidos por los fármacos antiplaquetarios. Un reciente análisis del tratamiento antiplaquetario tras la colocación de una endoprótesis liberadora de fármacos encontró que los ...

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