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Los pacientes con miastenia grave (MG) pueden sufrir episodios de empeoramiento agudo potencialmente mortales, con insuficiencia respiratoria neuromuscular, llamados “crisis miasténicas” y desencadenados a menudo por medicamentos, intervenciones quirúrgicas o infecciones sistémicas. Los pacientes con crisis miasténicas son ingresados en el hospital y se les suele tratar con inmunoglobulina IV (IVIg) o con  plasmaféresis (PLEX, de plasma exchange). Aunque muchos expertos recomiendan la PLEX como tratamiento de primera línea, datos recientes indican una tendencia hacia el uso de IVIg, debido posiblemente a la facilidad de administración y a la percepción de un menor riesgo de complicaciones. Dada la rareza de la enfermedad, sólo se han podido comparar directamente los dos tratamientos en pequeños estudios. Una reciente publicación (Mandawat et al., 2010) informa sobre un gran estudio comparativo de estos dos tratamientos utilizando una base de datos nacional de informes de alta hospitalaria.

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Los autores consultaron la base de datos administrativa Healthcare Cost and Utilization Project-Nationwide Inpatient Sample (HCUP-NIS), que incluye información de 1000 hospitales para enfermedades agudas a lo largo y ancho de Estados Unidos. Se usaron los códigos de la CIE-9 para identificar a pacientes con un diagnóstico de MG o crisis de MG en un periodo de 5 años. Se eliminó a los pacientes con determinados diagnósticos secundarios, como síndrome miasténico de Lambert-Eaton, polineuropatía, síndrome de Guillain-Barré o mielitis transversa, para dejar una cohorte más pura de pacientes con MG. Se identificó a los pacientes con crisis de MG bien por el código específico de crisis de MG de la CIE-9 o bien por un código primario de MG con una codificación secundaria para insuficiencia respiratoria aguda. Se usaron los códigos de procedimientos IVIg y PLEX para conocer el tratamiento recibido por cada paciente y se excluyó a los pocos que recibieron ambos tratamientos.

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Después de las exclusiones, se estudió a 1606 pacientes. Como era de esperar, las tasas crudas de mortalidad y de complicaciones fueron significativamente mayores en los pacientes con crisis de MG que en los que no las padecieron. Los pacientes con MG tratados con PLEX tenían una mayor probabilidad de ingresar por urgencias (29% frente a 19%; p < .0001) y de necesitar intubación endotraqueal (28% frente a 12%; p < .001). Los pacientes con crisis de MG que recibieron PLEX presentaban, significativamente, más complicaciones que los que recibieron IVIg (30% y 15%, respectivamente; p < .001). Sin embargo, en toda la cohorte, la mortalidad y la tasa de complicaciones no fueron significativamente diferentes entre ambos grupos de tratamiento. La edad y la insuficiencia respiratoria se asociaron de manera independiente a un aumento de la frecuencia de complicaciones. La duración del ingreso fue significativamente mayor tanto en los pacientes con MG (6 frente a 4 días; p < .001) como en aquellos con crisis de MG (10 frente a 5 días; p < .001) tratados con PLEX que para los tratados con IVIg. Los costes del ingreso fueron mayores en los pacientes con MG y con crisis de MG tratados con PLEX que en los tratados con IVIg. La probabilidad de ser remitidos al alta a un centro de rehabilitación era mayor en los pacientes con crisis de MG que fueron sometidos a PLEX (18% frente a 11%; p < .001).

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Este estudio demuestra que la IVIg ofrece beneficios similares a los de la PLEX, tal vez con un mejor perfil económico que incluye una disminución de los costes y una reducción de la estancia. Es probable que las complicaciones del grupo tratado con PLEX tuvieran su origen, en parte, en la sepsis debida a los catéteres de gran calibre necesarios para el procedimiento; en los casos con un riesgo de complicaciones particularmente elevado, como ancianos y pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, puede ser más adecuado recibir IVIg. Por supuesto, cualquier estudio que utilice bases de datos administrativas con información restringida de pacientes concretos para comparar tratamientos presenta limitaciones evidentes. Sin embargo, este tipo de diseño puede tener bastante potencia y proporcionar información valiosa en trastornos, como la MG, que son raros y, ...

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