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Los pacientes con ictus isquémico en fase aguda presentan a menudo hipertensión. Las estrategias terapéuticas actuales incluyen  una “hipertensión permisiva” durante cierto tiempo en esa fase por diversas razones, como aumentar la perfusión cerebral en el marco de la isquemia. Los datos a favor de esta práctica son bastante escasos y está demostrado que la hipertensión en el momento del ictus es un factor de mal pronóstico de la evolución final. Se sabe que los fármacos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina mejoran los criterios vasculares independientemente de su efecto sobre la reducción de la tensión arterial. Por lo tanto, un reciente estudio se propuso investigar si la reducción aguda de la tensión arterial con el bloqueante del receptor de la angiotensina candesartán mejoraría el pronóstico en la fase aguda del ictus isquémico (Sandset et al., 2011).

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Se llevó a cabo un estudio comparativo aleatorizado, con placebo y doble enmascaramiento, en 146 centros de 9 países europeos. Los candidatos a participar en el estudio eran pacientes de 18 años o más, con un diagnóstico de ictus agudo en las 30 horas posteriores al comienzo de los síntomas y una tensión arterial >140 mmHg. Fueron motivos de exclusión el tratamiento actual con un bloqueante del receptor de la angiotensina o la presencia de contraindicaciones al mismo, un mal estado funcional premórbido, embarazo o una expectativa de vida <1 año. Se distribuyó de manera aleatoria a los pacientes para que recibieran placebo o dosis crecientes de candesartán durante 1 semana (4 mg el primer día, 8 mg el segundo día 2 y 16 mg del tercer al séptimo día). Las principales medidas estudiadas fueron: 1) el criterio de valoración combinado de muerte vascular, infarto de miocardio no mortal o ictus no mortal a los 6 meses y 2) el estado funcional a los 6 meses medido por la escala de Rankin modificada (mRS, del inglés modified Rankin Scale).

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Se incluyó a 2029 pacientes, y se dispuso de datos a los 6 meses en el 99% de los casos. La edad media de los pacientes fue 71 años y la duración media de los síntomas antes de la aleatorización, 18 horas. Durante el periodo de tratamiento, las tensiones arteriales fueron significativamente menores en el grupo del candesartán que en el del placebo (al día 7: media 147/82 y 152/84, respectivamente; p < .0001). A los 6 meses, no se observaron diferencias significativas en el criterio combinado de valoración (120 episodios con candesartán y 111 con placebo; hazard ratio ajustada, 1.09; intervalo de confianza al 95%, 0.84–1.41; p = .52). Sin embargo, los resultados funcionales mostraton un mayor riesgo de mal pronóstico en el grupo del candesartán (odds ratio ajustada, 1.17; IC al 95%, 1.00–1.38; p = .48).

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Varios criterios secundarios de valoración previamente especificados, como muerte por cualquier causa, muerte vascular, progresión del ictus e ictus, mostraron pequeñas tendencias no significativas a favor del placebo. En ningún subgrupo previamente especificado se observaron efectos diferenciales, pero el número de pacientes incluidos que sufrieron ictus hemorrágico (n = 274) fue, probablemente, demasiado pequeño para extraer conclusiones respecto a la reducción aguda de la tensión arterial en ese trastorno. (En la actualidad, otro gran estudio analiza ese aspecto.) Los autores también combinaron sus datos en un metanálisis de estudios sobre la reducción aguda de la tensión arterial en el ictus (unos 7000 pacientes en total) y no observaron efectos beneficiosos sobre el pronóstico funcional (riesgo relativo, 1.04; IC al 95%, 0.97–1.12; p = .30).

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Este importante estudio no pudo demostrar ninguna ventaja de reducir la tensión arterial en el ictus agudo y, de hecho, mostró una tendencia perjudicial. El grado ...

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