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A pesar del gran interés en la prevención secundaria tras un síndrome coronario agudo (ACS, del inglés acute coronary syndrome), con particular atención a los tratamientos antiplaquetario y antitrombótico, el protocolo estándar ha permanecido esencialmente inmutable la mayor parte de una década. Aunque con él se produce una cantidad importante de episodios cardiovasculares posteriores, los intentos de tratamiento antiplaquetario doble, añadir o sustituir algún fármaco —como ticagrelor (Wallentin et al., 2009) o prasugrel (Wiviott et al., 2007), en lugar de clopidogrel— se han visto limitados por un aumento significativo del riesgo de hemorragia, que lastra su mayor eficacia. En algunos casos incluso, como el del fármaco anti-Xa apixaban, se observa un aumento del riesgo de hemorragia sin que varíe la eficacia protectora (Alexander et al., 2011). ATLAS-ACS TIMI 51 examinó la eficacia de otro fármaco anti-Xa, el rivaroxaban, tras un síndrome coronario agudo (Mega et al., 2011).

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El estudio ATLAS-ACS incluyó a 15 526 pacientes adultos diagnosticados de ACS en los 7 días posteriores al ingreso, tras completar el tratamiento inicial incluida revascularización, y que hubieran permanecido estables. Se les distribuyó de manera aleatoria entre un grupo control, otro de rivaroxaban a dosis muy baja (2.5 mg dos veces al día) y un tercero de rivaroxaban a dosis baja (5 mg dos veces al día), además del tratamiento estándar a base de dosis bajas de ácido acetilsalicílico en todos los casos y una tienopiridina (clopidogrel o ticlopidina) según las directrices locales o nacionales. Durante una media de tratamiento de 13.1 meses, se registró el criterio primario de valoración —combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio e ictus— en el 8.9% de los pacientes en tratamiento con rivaroxaban y en el 10.7% del grupo asignado a placebo, lo que supone un cociente de riesgo (hazard ratio: HR) de 0.84 con un intervalo de confianza (IC) al 95% de 0.74–0.96 (p = .008). Se observaron reducciones significativas de la mortalidad por causa cardiovascular e infarto de miocardio, mientras que las tasas de ictus no fueron significativamente diferentes entre los grupos. Se observó merma del criterio primario de valoración en todos los subgrupos, excepto en los pacientes con episodios cerebrovasculares previos. En comparación con el grupo de placebo, en los grupos de rivaroxaban fueron más frecuentes los episodios hemorrágicos mayores TIMI no relacionados con injerto de derivación coronaria (2.1% frente a 0.6%; p < .001), la hemorragia intracraneal (0.6% frente a 0.2%; p = .009) y los episodios hemorrágicos menores TIMI (1.3% frente a 0.5%; p = .003). La comparación entre sendas dosis de rivaroxaban demostró tasas casi idénticas del criterio primario de valoración, pero mientras que la dosis de 2.5 mg redujo el riesgo de mortalidad por causas cardiovasculares (2.7% frente a 4.1% con placebo; HR, 0.66; IC al 95%, 0.51–0.86; p = .002) y por cualquier causa (2.9% frente a 4.5%; HR, 0.68; IC al 95%, 0.53–0.87; p = .002), la dosis de 5 mg no afectó significativamente a ninguna de ellas.

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Se demuestra en este estudio que dosis muy bajas de rivaroxaban reducen las posibilidades de infarto de miocardio y muerte cardiovascular respecto al tratamiento ...

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