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Entre el 25% y el 40% de los ictus isquémicos no tienen causa clara, a pesar de una extensa investigación. Estos ictus “criptógenos” pueden deberse en algún caso a émbolos que atraviesan una comunicación cardiaca derecha-izquierda. En estudios de autopsias se encuentra un agujero oval permeable en casi una cuarta parte de pacientes, y su prevalencia es incluso mayor en jóvenes con ictus criptógeno. Sigue siendo objeto de mucho debate si se debe abordar el agujero oval permeable con tratamiento médico o cerrándolo; Furlan et al. (2012) examinaron el beneficio de un dispositivo de cierre percutáneo para prevenir nuevos episodios cerebrovasculares en pacientes con ictus criptógeno y accidentes isquémicos transitorios (TIA, del inglés transient ischemic attack).

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Se incluyó a pacientes de entre 18 y 60 años de edad que hubieran sufrido un ictus criptógeno o TIA en los últimos seis meses y a los que se les hhubiera encontrado un foramen oval permeable, documentado mediante ecocardiografía transesofágica (TEE, del inglés transesophageal echocardiography) con estudio de burbujas. Esos pacientes fueron asignados de manera aleatoria al cierre percutáneo con el dispositivo STARFlex más tratamiento antiplaquetario o a tratamiento médico aislado. Los asignados al cierre fueron tratados con clopidogrel durante 6 meses y ácido acetilsalicílico durante 2 años, mientras que los asignados a tratamiento médico fueron tratados con warfarina, ácido acetilsalicílico, o ambos, a discreción del investigador local. El criterio primario de valoración fue una combinación de la tasa a los dos años de ictus o TIA, muerte por cualquier causa en los primeros 30 días, o muerte por causa neurológica entre los 31 días y los 2 años.

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Se incluyó en el estudio a 909 pacientes, y no se observaron diferencias significativas entre las características iniciales de los dos grupos. A los 6 meses, se confirmó mediante TEE el cierre eficaz en el 86% del grupo intervenido. Se alcanzó el criterio primario de valoración en el 5.5% del grupo intervenido y en el 6.8% del grupo médico (hazard ratio, 0.78; intervalo de confianza al 95%, 0.45–1.35; p = .37). No se observaron diferencias significativas en las tasas de ictus o TIA entre los dos grupos, aunque el criterio último de TIA (un criterio “blando”, sujeto a la comunicación por el paciente) fue numéricamente mayor en el grupo del tratamiento médico. Tampoco se encontraron diferencias de acontecimientos adversos entre los dos grupos. La fibrilación auricular se presentó con mayor frecuencia en el grupo del cierre percutáneo que en el de tratamiento médico (5.7% frente a 0.7%; p < .001). Se analizaron diversos subgrupos, como sexo, presencia de aneurisma del tabique auricular, tamaño de la comunicación, episodio de inclusión en el estudio (ictus o TIA) y medicación inicial, sin que ninguno de ellos apoyara de forma notoria el cierre percutáneo.

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Este estudio negativo bien realizado demuestra definitivamente la ausencia de beneficio del cierre del agujero oval permeable en pacientes con ictus criptógeno y defiende con fervor que estos pacientes sean tratados médicamente o bien invitados a participar en estudios aleatorizados de ...

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