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Los anticoagulantes son el tratamiento de elección en pacientes con fibrilación auricular y antecedentes de ictus o de ataques isquémicos transitorios (TIA, del inglés transient ischemic attack). Durante mucho tiempo, los antagonistas de la vitamina K, como la warfarina, han sido la piedra angular del tratamiento, pero ha aparecido un nuevo grupo de anticoagulantes como alternativa razonable que, además, puede ser más eficaz y presentar menor riesgo de hemorragia. El apixaban es un inhibidor directo del factor Xa eficaz por vía oral; recientemente, en el estudio Apixaban for the Prevention of Stroke in Subjects With Atrial Fibrillation (ARISTOTLE), se ha demostrado que probablemente sea más eficaz que la warfarina. Un análisis previamente especificado de subgrupos de ese estudio (Easton et al., 2012) permitió examinar si se podían constatar efectos diferenciales entre los pacientes que tenían antecedentes de ictus y TIA y los que no los tenían.

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En el estudio ARISTOTLE, aleatorizado y con doble enmascaramiento, pacientes con fibrilación o aleteo auriculares fueron asignados para recibir warfarina con ajuste de dosis o apixaban en dosis de 5 mg dos veces al día. (Se usó una dosis reducida para aquellos que presentaban varios factores de riesgo de disminución del aclaramiento renal.) El criterio primario de valoración fue ictus o embolia sistémica y se analizó con el método de intención de tratar.

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De los 18 201 pacientes del estudio, 3436 (19%) tenían antecedentes de ictus o de TIA. De entre aquellos en los que se conocía la cronología del episodio, el 33% había tenido lugar en los 12 meses anteriores a la inclusión. El examen de este subgrupo demostró una tasa del criterio primario de valoración de 2.46 por 100 años-paciente de seguimiento con apixaban y de 3.24 en los asignados a la warfarina [hazard ratio (HR), 0.76; intervalo de confianza (IC) al 95%, 0.56–1.03]. En aquellos sin antecedentes de ictus o TIA, la tasa del criterio primario de valoración fue 1.01 por 100 años-paciente de seguimiento con apixaban y 1.23 con warfarina (HR, 0.82; IC al 95%, 0.65–1.03; p = .71 para la interacción). La reducción de la tasa de muerte cardiovascular, de la mortalidad por todas las causas y de ictus mortal o incapacitante a raíz del tratamiento con apixaban respecto a la warfarina fue similar con antecedentes de ictus o TIA o sin ellos. La reducción absoluta de la tasa de ictus y embolia sistémica fue de 0.77 por 100 años-paciente de seguimiento en pacientes con antecedentes de ictus o TIA (IC al 95%, –0.08 a 1.63) y de 0.22 (IC al 95%, –0.03 a 0.47) en pacientes sin tales antecedentes.

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Tras ictus o TIA puede existir un mayor riesgo de hemorragia intracraneal debido a la presencia de zonas de tejido infartado. Además, en este estudio, la probabilidad de hemorragia intracraneal fue mayor en pacientes con antecedentes de ictus o TIA que en pacientes sin esos antecedentes. Sin embargo, la reducción absoluta de hemorragia importante con apixaban respecto a warfarina fue de 1.07 por 100 años-paciente ...

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