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Además de los casos conocidos de fibrilación auricular, en la mayoría de los pacientes con ictus isquémico se instaura prevención secundaria con antiplaquetarios. No se ha podido demostrar ningún beneficio de la combinación de ácido acetilsalicílico y clopidogrel sobre la monoterapia en estudios previos, sobre todo por las complicaciones hemorrágicas. Los infartos lacunares representan hasta una cuarta parte de todos los ictus y se suelen atribuir a un mecanismo patogénico de trombosis de pequeñas arteriolas cerebrales. Por lo tanto, este subtipo específico de ictus puede responder especialmente a estrategias antiplaquetarias agresivas. Un reciente estudio (SPS3 Investigators et al., 2012) se propuso investigar la posible eficacia de la combinación de ácido acetilsalicílico y clopidogrel en pacientes con ictus lacunar reciente.

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Se realizó un estudio multicéntrico aleatorizado, con doble enmascaramiento, sobre 3020 pacientes mayores de 30 años que habían sufrido un ictus lacunar en los 180 días previos a la inclusión. La aleatorización se llevó a cabo al menos dos semanas después del ictus incidente. Los criterios de imagen de resonancia magnética implicaban la identificación de una lesión menor de 2 cm de diámetro en correspondencia con un síndrome clínico de ictus. Se excluyó a los pacientes con antecedentes de hemorragia intracerebral y a aquellos con un ictus grave incapacitante.

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La edad media de los pacientes del estudio fue 63 años, y se realizó seguimiento durante una media de 3.4 años (intervalo, 0–8.2 años). Se distribuyó a los pacientes de manera aleatoria para que recibieran ácido acetilsalicílico y clopidogrel (325 mg y 75 mg, respectivamente) o ácido acetilsalicílico y placebo. La mediana del tiempo desde el ictus hasta la aleatorización fue de 62 días.

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El criterio primario de valoración, el riesgo de recidiva del ictus, no fue significativamente diferente entre los dos grupos [2.5% por año con ácido acetilsalicílico más clopidogrel frente a 2.7% por año con ácido acetilsalicílico solo; cociente de riesgo, 0.92; intervalo de confianza (IC) al 95%, 0.72–1.16]. Tampoco se observaron diferencias significativas en los análisis de subgrupos que solo examinaban el ictus isquémico recurrente, el ictus incapacitante o mortal y el criterio combinado de ictus, infarto de miocardio y muerte vascular.

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El riesgo de cualquier tipo de hemorragia importante  estuvo aumentado significativamente en el grupo combinado en comparación con el de solo ácido acetilsalicílico (2.1% por año frente a 1.1% por año; cociente de riesgo, 1.97; IC al 95%, 1.41–2.71). No aumentó de forma significativa el riesgo de hemorragia cerebral, pero la frecuencia de hemorragia extracraneal fue más del doble, responsable del incremento significativo de hemorragias en general. El aumento de la mortalidad por todas las causas también fue significativo en los pacientes que recibieron tratamiento antiplaquetario combinado (113 muertes frente a 77; cociente de riesgo, 1.52; IC al 95%, 1.41–2.71), con tendencia al aumento de mortalidad en todas las categorías de causas de muerte examinadas.

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Este estudio se suma a los que indican que no se debe utilizar la combinación del ácido acetilsalicílico con el clopidogrel para la prevención secundaria ...

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