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Desde hace tiempo las directrices de consenso han propugnado la cirugía de derivación coronaria (CABG, del inglés coronary artery bypass graft) como método preferido de revascularización en diabéticos con coronariopatía de múltiples vasos basándose en datos obtenidos en la era de las endoprótesis metálicas. Con los posteriores avances logrados en la intervención coronaria percutánea (PCI, del inglés percutaneous coronary intervention) y en el tratamiento médico de la coronariopatía, se ha planteado que, hoy día, la superioridad de la CABG en este grupo de pacientes se ha visto reducida o eliminada. Como varios estudios han indicado que los resultados de la CABG siguen siendo mejores en diabéticos con multivasculopatía, la controversia sigue en pie. El estudio FREEDOM (Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multivessel Disease) fue diseñado para comparar la evolución en diabéticos con multivasculopatía coronaria sometidos a CABG o a PCI contemporáneas, en el contexto de un tratamiento médico adecuado (Farkouh et al., 2012).

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Los pacientes del estudio eran diabéticos con estenosis no menor del 70% en al menos dos arterias coronarias; se excluyó a pacientes con estenosis importantes de la arteria principal izquierda. Se hizo asignación aleatoria a PCI o a CABG y un seguimiento mínimo de dos años (mediana, 3.8 años). Se proporcionaron, sin gasto, endoprótesis liberadoras de paclitaxel o de sirolimús, pero se permitió el uso de endoprótesis de nueva generación en el estudio una vez autorizadas por las autoridades competentes. El tratamiento médico recomendado en pacientes con PCI incluyó abciximab y un mínimo de 12 meses de pauta antiplaquetaria doble (ácido acetilsalicílico y clopidogrel). En la CABG, se fomentó el uso de conductos arteriales. Los objetivos del tratamiento médico en todos los pacientes incluyeron niveles de lipoproteínas de baja densidad menores de 70 mg/dL, tensión arterial menor de 130/80 mmHg y hemoglobina glicosilada por debajo del 7%. El criterio primario de valoración fue una combinación de mortalidad general, ictus no mortal e infarto de miocardio no mortal.

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De los 32 966 pacientes cribados durante un periodo de cinco años, 3309 fueron elegibles para el estudio y 1900 (el 83% con enfermedad de tres vasos) accedieron a la distribución aleatoria. Durante el seguimiento se registró el criterio primario de valoración en 205 pacientes del grupo de la PCI y en 147 pacientes del grupo de la CABG (p = .005), con curvas divergentes a los 2 años tras la aleatorización. Las tasas de episodios combinados a los 5 años fueron 26.6% en el grupo de la PCI y 18.7% en el de la CABG; tanto la mortalidad general (16.5% frente a 10.9%; p = .049) como la tasa de infarto de miocardio (13.9% frente a 6.0%; p menor de .001) fueron mayores en el grupo de la PCI que en el de la CABG. Por el contrario, la tasa de ictus fue menor en el grupo de la PCI (5.2% frente a 2.4% a los 5 ...

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