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La denominada paradoja de la obesidad se ha observado en diversos contextos como un aumento de la incidencia de episodios cardiovasculares en hipertensos de peso normal respecto a hipertensos con sobrepeso. Según datos del SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program), eso podría reflejar, al menos en parte, una diferencia del efecto del tratamiento diurético como función del índice de masa corporal (BMI, del inglés body mass index). Usando datos del estudio ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension), Weber et al. (2012) compararon la incidencia de episodios cardiovasculares en 11,482 hipertensos de alto riesgo, asignados de manera aleatoria a una pauta con diurético (hidroclorotiazida y benazepril) o a una pauta sin diurético (benazepril y amlodipino), como función del BMI. Se podían usar otros fármacos para el control tensional según fuera necesario; sin embargo, se prohibió el uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina, antagonistas del calcio y diuréticos tiazídicos salvo que estuviera especificado en el protocolo. Se siguió a los pacientes durante una media de 35.7 meses, con al menos una visita cada seis meses. El criterio primario de valoración fue una combinación de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal e ictus no mortal.

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Se dividió a los pacientes en tres grupos para el análisis: peso normal (BMI menor de 25; n = 1616), sobrepeso (BMI 25–30; n = 5709) y obesos (BMI igual o mayor de 30; n = 4157). Se registró el criterio primario de valoración en el 7% de los pacientes de peso normal, en el 6% de los pacientes con sobrepeso y en el 5% de los pacientes obesos (p = .025 en conjunto). Las diferencias entre los grupos parecieron deberse principalmente a diferencias dependientes del BMI en el grupo tratado con hidroclorotiazida; cuando se repitió el análisis solo con pacientes tratados con hidroclorotiazida, la frecuencia del criterio primario de valoración fue significativamente menor en pacientes con sobrepeso y en obesos que en pacientes con peso normal (p = .0034 en conjunto). Por el contrario, no se observaron diferencias significativas del criterio primario de valoración en función del peso corporal en pacientes tratados con la pauta sin diurético. Por consiguiente, mientras que no se observaron diferencias entre los grupos de tratamiento en cuanto a desenlace en pacientes no obesos, la pauta benazepril/amlodipino tuvo un efecto significativamente menor sobre el desenlace, respecto a la que añadía hidoclorotiazida al benazepril, en pacientes con sobrepeso (reducción de riesgo del 24%; p = .0369) y obesos (reducción de riesgo del 43%; p = .0037). Estas observaciones no reflejaron una diferente eficacia del control tensional entre grupos de tratamiento. En ambos grupos se prescribieron fármacos adicionales en el 29% de los pacientes. No existieron diferencia de la tensión arterial sistólica entre ambas pautas; la diferencia de la tensión arterial diastólica entre los grupos de tratamiento, aunque estadísticamente significativa, ...

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