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Los pacientes con ictus agudo se benefician de la trombólisis intravenosa con activador tisular del plasminógeno (tPA, del inglés tissue plasminogen activator). En la última década, se han usado cada vez más varias técnicas endovasculares para abrir los vasos sanguíneos cerebrales en el ictus agudo, especialmente en pacientes que no son candidatos al tPA IV, generalmente por presentarse fuera de los plazos establecidos. Es tendencia reciente también el uso de técnicas endovasculares tras la administración IV de tPA en pacientes con oclusiones persistentes de grandes vasos. En un importante estudio, Broderick y su grupo (2013) analizaron si esta estrategia combinada produciría mejores resultados que la perfusión IV aislada de tPA.

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El Interventional Management of Stroke III (IMS-III) fue un estudio clínico aleatorizado de fase 3, sobre pacientes con ictus agudo y una puntuación de la escala de ictus de los NIH (National Institutes of Health Stroke Scale: NIHSS) mayor de 9 o, en la última parte del estudio, una puntuación NIHSS de 8 o 9 con signos angiográficos de oclusión de grandes vasos en la imagen tomográfica (CT). Todos los candidatos recibieron tPA IV en la 3 horas siguientes al comienzo de los síntomas y luego fueron distribuidos de manera aleatoria para no recibir tratamiento adicional o bien tratamiento endovascular con una de varias técnicas que incluían tPA intraarterial o embolectomía. Durante la mayor parte del estudio, los pacientes aleatorizados a tratamiento endovascular adicional recibieron solo dos tercios de la dosis estándar inicial de tPA IV.

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El estudio fue interrumpido precozmente por futilidad tras la distribución aleatoria de 656 pacientes (434 a tratamiento endovascular y 222 solo a tPA IV). La proporción de pacientes con una puntuación modificada de Rankin igual o inferior a 2 a los 90 días (que indica independencia funcional) fue 40.8% en el grupo de la combinación y 38.7% en el grupo de solo tPA IV (diferencia ajustada, 1.5%; intervalo de confianza al 95%, –6.1 a 9.1). No se observaron diferencias significativas entre los pacientes con ictus grave y los pacientes con ictus más moderado. Ninguno de los demás subgrupos examinó una diferencia significativa entre enfoques terapéuticos.

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La mortalidad a los 90 días y la proporción de pacientes con hemorragia intracraneal sintomática no fueron diferentes entre los dos grupos. En el grupo de la combinación, las tasas de recanalización fueron bastante elevadas y variaron entre 71% con tPA intraarterial y 85% con el sistema Penumbra.

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En este importante estudio no se pudo demostrar ninguna ventaja del tratamiento endovascular del ictus agudo tras tPA IV, a pesar de las elevadas tasas de recanalización y de un perfil de seguridad favorable. Se debe aplaudir a los autores por poner a prueba rigurosamente una práctica que se ha hecho cada vez más frecuente sin que la apoyen datos de estudios aleatorizados. Una de las limitaciones del estudio es que, durante la mayor parte del mismo, no se dispuso de los dispositivos más recientes que ...

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