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Con el tiempo, se ha conseguido reducir el riesgo de ictus en pacientes con fibrilación auricular mediante anticoagulación terapéutica, si bien a expensas de un mayor riesgo de hemorragia. Por lo tanto, solo se administra anticoagulación a aquellos pacientes con un riesgo lo suficientemente elevado como para que los inconvenientes del tratamiento compensen la ventaja prevista de reducir el riesgo de ictus. La warfarina, el tradicional fármaco electivo para esta prevención, exige análisis regulares para mantener niveles terapéuticos, así como informar muy bien al paciente y a las personas que lo atienden sobre las interacciones de otras sustancias y alimentos con la warfarina. Aunque los nuevos anticoagulantes están cambiando el panorama farmacológico de la prevención del ictus en la fibrilación auricular, un posible método alternativo es la exclusión de la orejuela izquierda de la circulación sistémica. Durante mucho tiempo la ligadura de la orejuela izquierda ha sido un componente de los procedimientos quirúrgicos de laberinto, pero solo en los últimos años los avances de las opciones percutáneas han posibilitado la realización de intervenciones con catéter para excluir la orejuela izquierda. El estudio PROTECT-AF (Reddy et al., 2013) examinó la eficacia de una de ellas, la colocación de un dispositivo de Watchman para la oclusión mecánica de la orejuela izquierda, con respecto a la warfarina en la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular.

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PROTECT-AF fue un estudio prospectivo, aleatorizado y abierto que incluyó a 70 pacientes de 59 centros de Estados Unidos y de Europa. Eran criterios de inclusión los antecedentes de fibrilación auricular (paroxística, persistente o permanente) y un índice CHADS2 igual a 1, o mayor. Para su inclusión en el estudio, los pacientes tenían que ser candidatos a anticoagulación terapéutica con warfarina. Otros criterios de exclusión fueron agujero oval permeable con aneurisma del tabique interauricular, comunicación interauricular, prótesis valvular mecánica, función sistólica del ventrículo izquierdo menor del 30%, trombos intracardíacos, ateroma aórtico complejo o patología sintomática de la carótida. Los pacientes fueron distribuidos de manera aleatoria en una proporción 2:1 para implante de Watchman o tratamiento con warfarina. En los pacientes asignados al dispositivo de Watchman, se continuó tratamiento con warfarina durante al menos 45 días tras la implantación del dispositivo, momento en el que se realizaba una ecocardiografía transesofágica y, si esta era satisfactoria, se suspendía el tratamiento con warfarina y se prescribía tratamiento antiplaquetario doble con ácido acetilsalicílico y clopidogrel durante seis meses, transcurridos los cuales se pasaba a monoterapia con ácido acetilsalicílico. A los pacientes del grupo control se les prescribió warfarina, con determinaciones del índice internacional normalizado (INR) al menos una vez cada dos semanas durante los seis primeros meses del estudio y al menos una vez al mes posteriormente. El criterio primario de valoración de la eficacia consistió en ictus (isquémico o hemorrágico), episodios embólicos sistémicos o muerte cardiovascular. El criterio primario de valoración de la seguridad incluyó complicaciones relacionadas con el procedimiento y hemorragia importante. El análisis se basó en la intención de tratar. ...

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