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Aunque no se ha podido demostrar ningún beneficio de las heparinas en el ictus isquémico agudo en grandes estudios aleatorizados, muchos médicos siguen usándolas en pacientes escogidos a los que atribuyen un riesgo elevado de episodios embólicos o tromboembolia venosa recurrentes o en los que se percibe un riesgo menor de complicaciones hemorrágicas. Algunas directrices actuales favorecen este enfoque estratificado, especialmente para la administración profiláctica de heparina. En un metanálisis reciente, Whiteley et al. (2013) trataron de identificar los subgrupos de pacientes que se podrían beneficiar de la heparina, de los heparinoides o de la heparina de bajo peso molecular tras un ictus isquémico agudo.

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Se incluyeron datos de pacientes individuales de los cinco mayores estudios comparativos aleatorizados de heparina frente a ácido acetilsalicílico o de heparina frente a placebo en el ictus isquémico agudo que incluían mediciones de función postictus. Se registraron dos tipos de evolución en estadios precoces: una combinación de episodios trombóticos en las dos primeras semanas (embolia pulmonar, trombosis venosa profunda, infarto de miocardio o ictus isquémico recurrente) y una combinación de episodios hemorrágicos en las dos primeras semanas (hemorragia intracraneal, y hemorragia extracraneal como causa de muerte, transfusión o intervención quirúrgica). Se elaboraron y validaron modelos predictivos para todas las complicaciones hemorrágicas y trombóticas usando los datos disponibles.

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Se incluyó en el estudio a 22 655 pacientes con ictus isquémico. En total, se encontró que 1302 pacientes (5.7%) presentaron un episodio trombótico en los primeros 14 días tras un ictus isquémico agudo, 817 de los cuales (3.6%) fueron ictus isquémicos recurrentes. Se presentaron episodios hemorrágicos en 374 pacientes (1.7%), con un número aproximadamente igual de hemorragias intracraneales y extracraneales. En el momento del último seguimiento, 13 230 pacientes (58%) habían muerto o eran funcionalmente dependientes. En conjunto, los pacientes tratados con heparina mostraron un aumento del número de episodios hemorrágicos del 1.6% y una reducción de los episodios trombóticos del 1.4%. En el último seguimiento, el 82% de los pacientes con episodios hemorrágicos recurrentes y el 88% de aquellos con un episodio trombótico recurrente habían fallecido o eran dependientes.

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Posteriormente, se dividió a los pacientes de estos estudios en 16 grupos basándose en los cuartiles de riesgo de episodios hemorrágicos y trombóticos en estadios precoces. En ningún grupo se demostró un beneficio de las heparinas sobre el placebo o el ácido acetilsalicílico para la prevención de la discapacidad o la muerte en el último seguimiento. Además, no se observaron patrones o tendencias de aumento del beneficio o del daño en esos grupos estratificados. Los resultados no cambiaron al examinar por separado los principales estudios o al agruparlos según la dosis de heparina utilizada.

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Se demuestra en este gran metanálisis que, a pesar de la teoría de que se puede utilizar heparina en algunos pacientes escogidos con ictus isquémico agudo, no se observó ningún beneficio incuestionable de su uso incluso en los grupos en los que se había calculado el mayor riesgo trombótico y ...

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