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Según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (CTEPH, del inglés chronic thromboembolic pulmonary hypertension) es un grupo separado (grupo 4), distinto de la hipertensión arterial pulmonar (grupo 1), la hipertensión pulmonar secundaria a cardiopatía izquierda (grupo 2), la hipertensión pulmonar secundaria a hipoxemia y neumopatía (grupo 3) y la hipertensión pulmonar multifactorial (grupo 5). Las estrategias terapéuticas varían entre los grupos y, así como se dispone de varios tratamientos médicos para la hipertensión arterial pulmonar, aún no se ha autorizado ningún tratamiento farmacológico para la CTEPH. En su lugar, el tratamiento habitual es la endarterectomía pulmonar que, por desgracia, solo es eficaz en los coágulos proximales y únicamente dos tercios de los pacientes son considerados idóneos para el procedimiento. En estudios preliminares se ha observado que el riociguat, un compuesto soluble estimulante directo de la guanililciclasa con independencia del óxido nítrico (NO) y que aumenta la sensibilidad de la guanililciclasa soluble al NO, puede tener efectos terapéuticos beneficiosos en este grupo de pacientes.

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El estudio CHEST-1 (Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension Soluble Guanylate Cyclase-Stimulator), comparativo, aleatorizado, con doble enmascaramiento, de fase 3, examinó la eficacia y la seguridad del riociguat en pacientes con CTEPH que no cumplían los requisitos para una endarterectomía, o con recidiva de la hipertensión pulmonar tras la endarterectomía (Ghofrani et al., 2013). Entre los criterios de inclusión se manejaron una distancia caminada en 6 minutos de 150–450 m, presión media de la arteria pulmonar ≥ 25 mmHg y resistencia vascular pulmonar > 300 din·sec/cm5. Se excluyó del estudio a los pacientes que hubieran recibido tratamiento farmacológico para la hipertensión pulmonar en los tres meses previos. Se asignó aleatoriamente a los pacientes (en proporción 1:2) a placebo o a riociguat, realizando un ajuste de la dosis de riociguat especificado por protocolo. Se llevó a cabo un seguimiento de los casos durante 16 semanas, a intervalos de entre 2 y 4 semanas. Tras completar las 16 semanas del estudio CHEST-1 se ofreció la posibilidad de participar en un estudio de extensión abierto (CHEST-2).

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Se distribuyó aleatoriamente, con éxito, a 261 pacientes, y recibieron riociguat 173. En el momento de la inclusión, la clase funcional de la OMS en la mayoría de los casos era III (68% de placebo, 62% de riociguat). Tras 16 semanas de tratamiento, la distancia caminada en 6 minutos aumentó una media de 39 m en los pacientes con riociguat y de 6 m en los pacientes con placebo (p < .001). La resistencia vascular pulmonar se redujo en 226 din·sec/cm5 en los pacientes con riociguat y en 23 din·sec/cm5 en los pacientes con placebo (p < .001). La tensión de la arteria pulmonar, la tensión arterial media y el gasto cardiaco mejoraron de forma significativa con riociguat con respecto al placebo. El uso de riociguat también se asoció con mejoría del índice de disnea de Borg, la calidad de vida y la clase funcional de la OMS, aunque se observó empeoramiento de la clase funcional durante el estudio en el 5% de los pacientes asignados aleatoriamente al riociguat y en el 7% de los asignados al placebo. La proporción de efectos adversos fue igual en los dos grupos y rara la aparición de efectos adversos graves. Los datos preliminares del estudio de extensión abierto CHEST-2 indican que la distancia caminada en 6 minutos puede seguir mejorando si se mantiene el tratamiento.

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El riociguat es el primer fármaco con el que se ha demostrado mejoría funcional y hemodinámica en pacientes con CTEPH. El fármaco parece aportar importantes efectos clínicos beneficiosos a este desafortunado grupo de pacientes al que los médicos tenían muy poco que ofrecer hasta ahora. Se necesitarán más trabajos para determinar el posible papel del riociguat en pacientes ...

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