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Las malformaciones arteriovenosas cerebrales pueden producir hemorragia intracerebral y, cuando lo hacen, son tratadas con neurocirugía, técnicas endovasculares, radioterapia o alguna combinación de estos métodos. Sin embargo, es cada vez más frecuente descubrir estas malformaciones intactas en estudios de neuroimagen cerebral realizados por diversas causas, posiblemente relacionadas (convulsiones) o sin relación alguna (cefaleas). Existe cierta controversia respecto a tratar esas malformaciones intactas o, simplemente, seguir un enfoque conservador. Mohr et al. (2014) han abordado esa cuestión.

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El estudio ARUBA, prospectivo, abierto, aleatorizado y comparativo, se llevó a cabo en casi 40 centros de 9 países. Se distribuyó de manera aleatoria a pacientes adultos con malformaciones AV intactas entre intervención y tratamiento médico. Los primeros podían ser sometidos a neurocirugía, reparación endovascular, radioterapia o una combinación de todas ellas, a discreción del médico responsable. Los asignados a tratamiento médico recibieron medidas sintomáticas frente a las cefaleas y convulsiones, y se modificaron en ellos los factores de riesgo vascular, como la hipertensión. El criterio primario de valoración fue el tiempo transcurrido hasta una combinación de ictus sintomático o fallecimiento y se planeó su evaluación, inicialmente, a los 5 años.

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Tras disponer de 223 pacientes para análisis, con un seguimiento medio de 33.3 meses, se detuvo el estudio porque un análisis provisional previamente especificado demostró la superioridad del tratamiento médico. Hasta ese momento, los pacientes incluidos en el estudio tenían una edad media de 44.5 años y el 62%, una puntuación en la escala de Spetzler-Martin ≤ 2, indicador de riesgo quirúrgico favorable.

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El criterio primario de valoración se constató en el 10.1% del grupo médico y en el 30.7% del grupo intervenido según análisis por intención de tratar (cociente de riesgos instantáneos favorable al tratamiento médico, 0.27; intervalo de confianza al 95%, 0.14–0.54; p < .0001). Este efecto fue aún más favorable al tratamiento médico en el análisis por tratamiento seguido. El análisis secundario demostró resultados funcionales considerablemente mejores a los 30 meses en el grupo médico. La frecuencia de ictus y déficits neurológicos no relacionados con ictus fue significativamente mayor en el grupo de intervención. Se demostró la superioridad del tratamiento médico en todas las puntuaciones de la escala de Spetzler-Martin.

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No se observaron diferencias significativas entre los centros; sin embargo, el bajo porcentaje de pacientes incluidos (13%) en comparación con los examinados puede indicar que pacientes, médicos o ambos, no estaban dispuestos a aleatorizar, lo que tal vez generara un sesgo de selección.

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Este estudio, sumamente importante, demuestra definitivamente que el tratamiento médico es mejor que la intervención en caso de malformaciones arteriovenosas intactas. Sin embargo, será importante examinar el seguimiento final de estos pacientes a los cinco años para determinar si los riesgos continuos de rotura (alrededor de 2% por año) en el grupo del tratamiento médico superan el aumento de morbimortalidad al principio del estudio en el grupo intervenido. Hasta entonces, los médicos deberán explicar estos resultados a los pacientes con malformaciones intactas y, probablemente, desaconsejar la intervención, a menos que se pueda demostrar que esas técnicas son seguras y eficaces en comparación con el tratamiento conservador.

Mohr JP et al. Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): A multicentre, non-blinded, randomised trial. Lancet. 2014;383:614.   [PubMed: 24268105]

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