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Los pacientes con ictus extensos de la arteria cerebral media corren el riesgo de sufrir edema maligno los primeros días tras el infarto, preparando el camino a un síndrome de herniación que puede ser mortal. Algunos estudios demuestran el beneficio de la hemicraniectomía quirúrgica descompresiva para tratar esta entidad, con resultados impresionantes; con este procedimiento se retira una gran parte del cráneo para permitir la expansión del cerebro y evitar así la herniación. Estos estudios satisfactorios se han limitado principalmente a pacientes < 60 años de edad, considerados con mayor riesgo de edema maligno, y en la actualidad la mayoría de los médicos reservan el procedimiento para estos pacientes más jóvenes.

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Para comprobar si los beneficios de la hemicraniectomía descompresiva en este proceso eran extensivos a pacientes de mayor edad, Juttler et al. (2014) llevaron a cabo en Alemania un estudio prospectivo comparativo, aleatorizado, abierto y multicéntrico. Los candidatos tenían 61 años, o más, y habían sufrido un infarto agudo unilateral de la arteria cerebral media en las 48 horas anteriores a la aleatorización. Los pacientes que fueron incluidos presentaban disminución del nivel de conciencia y afectación superior a dos tercios del territorio de la arteria cerebral media en estudios de neuroimagen. Fueron distribuidos de manera aleatoria entre tratamiento conservador en UCI con hiperventilación y perfusión hiperosmolar, por ejemplo de manitol, y hemicraniectomia en las seis horas siguientes. El criterio primario de valoración fue una puntuación de 0–4 en la escala modificada de Rankin, indicando discapacidad funcional de nula (0) a moderada (4), a los 6 meses.

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Se distribuyó en el estudio a 112 pacientes, con una mediana de edad de 70 años (rango, 61–82). La proporción de los que lograron el criterio primario de valoración, una puntuación < 5 en la escala modificada de Rankin, fue del 38% en el grupo de la hemicraniectomía y del 18% en el del tratamiento conservador (razón de posibilidades, 2.91; intervalo de confianza al 95%, 1.06–7.49; p = .04). La incidencia de fallecimiento fue mucho menor en el grupo quirúrgico (33% frente a 70%). En el estudio no hubo pacientes con una puntuación modificada de Rankin de 0–2 a los 6 meses, que habría indicado discapacidad leve o ausencia de discapacidad. A los 12 meses, los criterios secundarios de valoración, como calidad de vida y resultados funcionales, fueron significativamente favorables al grupo de la hemicraniectomía; sin embargo, esas diferencias estuviaron sesgadas por la mortalidad del grupo de la hemicraniectomía y perdieron significación cuando solo se analizó a los supervivientes.

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Entre los efectos adversos, se produjeron más infecciones en el grupo de la hemicraniectomía debido en parte a una estancia más prolongada en la UCI y a episodios periquirúrgicos, como hemorragias, dolor subsidiario de tratamiento analgésico y complicaciones anestésicas. El efecto adverso más frecuente en el grupo control fue la progresión del edema cerebral con herniación.

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Este importante estudio debe hacer que se generalice la eliminación de los límites de edad para la hemicraniectomía en pacientes con infarto maligno de la arteria cerebral media. Sin embargo, como era de esperar, los resultados no fueron tan sólidos como en los estudios con pacientes jóvenes. Aunque con el procedimiento se evitó la discapacidad grave y el fallecimiento, los pacientes sufrieron discapacidad moderada y un aumento de las complicaciones a causas de la intervención. Es necesario que los médicos expliquen detalladamente a las familias de los pacientes en ...

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