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Históricamente, el tratamiento del síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) ha sido guiado sobre todo por los síntomas, a pesar de la conocida aparición de arritmias ventriculares potencialmente mortales en pacientes asintomáticos. Con la generalización de la ablación por radiofrecuencia (RFA, del inglés radiofrequency ablation), que puede eliminar el riesgo de arritmias ventriculares por WPW, se ha cuestionado la utilidad de los síntomas como factor determinante del tratamiento de los pacientes. Pappone et al. (2014), en un registro prospectivo en un único centro, examinaron la evolución a largo plazo de pacientes asintomáticos y sintomáticos con WPW que fueron sometidos a un estudio electrofisiológico para caracterizar las propiedades de conducción de sus vías accesorias.

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Durante cinco años, se incluyó en el registro a los pacientes con WPW que otorgaron el consentimiento para un estudio electrofisiológico basal. Fueron criterios de exclusión la presencia de antecedentes de RFA o de arritmia potencialmente mortal documentada, así como de taquicardia por reentrada del nódulo AV (AVNRT, del ingles AV nodal re-entrant tachycardia) producida por el studio electrofisiológico. Tras concluir la inclusión, se observó a los pacientes (N = 2169) durante 3 años, realizando actualizaciones regulares mediante la historia clínica y encuentros telefónicos. Después del studio electrofisiológico, se ofreció la posibilidad de ablación con catéter a todos los pacientes y a los médicos que los habían remitido; 1168 pacientes eligieron la ablación (grupo RFA) y 1001 la rehusaron (grupo no-RFA). Las complicaciones fueron infrecuentes (< 2%), con un solo caso de bloqueo de tercer grado, 13 casos de bloqueo de rama de nueva aparición, 2 pequeños derrames pericárdicos, 5 casos de neumotórax y 27 complicaciones inguinales. La probabilidad de elegir la RFA era mayor en los pacientes sintomáticos, que sumaron el 82.4% del grupo RFA y solo el 45.1% del grupo no-RFA. La incidencia global de parada cardiaca o fibrilación ventricular fue de 2.4 por 1000 años-persona [intervalo de confianza (IC) al 95%, 1.3–3.9]; todos los pacientes fueron reanimados con éxito. No se produjeron casos de arritmia ventricular ni de arritmia auricular maligna en los pacientes sometidos a ablación, mientras que sí se dieron en el 1.5% y el 7.8%, respectivamente, de los pacientes no-RFA. Posteriormente, todos los pacientes con esas arritmias fueron sometidos con éxito a una RFA. Otro 21.6% de los pacientes no-RFA presentaron arritmias auriculares no malignas tras el studio electrofisiológico inicial y a todos ellos se les realizó una ablación con éxito. Durante el seguimiento, la preexcitación desapareció del electrocardiograma en el 28.5% de los pacientes no-RFA; casi el 60% de esos pacientes habían estado sintomáticos antes del studio electrofisiológico basal. Los pacientes en los que desapareció la preexcitación presentaban un periodo refractario efectivo anterógrado más prolongado en la vía accesoria [300 ms (IC al 95%, 280–310) frente a 270 ms (IC al 95%, 250–280); p < .001] y eran mayores [mediana de edad, 39 (IC al 95%, 32.5–42) frente a 13 (IC al 95%, 10–29) años]. Fue necesario repetir el procedimiento, por arritmias supraventriculares recurrentes o reaparición de la preexcitación, en el 1.5% de los pacientes sometidos a RFA, todos los cuales estaban sintomáticos previamente; la necesidad de reintervención fue más frecuente en pacientes con vías accesorias septales y menos en aquellos con vías accesorias izquierdas. Mediante el análisis de Kaplan-Meier se observó que la probabilidad de fibrilación ventricular era mayor en pacientes asintomáticos que en sintomáticos, mientras que el riesgo de arritmias auriculares malignas era similar en ambos grupos. En el análisis de riesgos proporcionales de Cox, el desencadenamiento de fibrilación auricular por la AVNRT durante el studio electrofisiológico comportaba un cociente de riesgos instantáneos de 58.84 para arritmias auriculares malignas y de 102.51 para fibrilación ventricular. Un periodo refractario efectivo anterógrado más corto se asoció a un aumento del riesgo de arritmias potencialmente mortals, con un punto de corte de 240 ms aportando un valor predictivo positivo durante el seguimiento del 46% y un valor predictivo negativo del 99.9%.

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Aunque no se trata de un estudio aleatorizado sobre el procedimiento de ablación, las observaciones del registro apoyan claramente el papel del studio electrofisiológico en la estratificación del riesgo, así como la utilidad de la RFA en pacientes con características de alto riesgo identificadas en dicho estudio. Además, los resultados también indican claramente que los antecedentes de síntomas, de por sí, no sirven para dirigir las decisiones terapéuticas en este grupo de pacientes.

Pappone C et al: WPW syndrome in the era of catheter ablation: Insights from a registry study of 2169 patients. Circulation, 2014 [Epub ahead of print]   [PubMed: 25052405]

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