Capítulo 12e: Seguridad y calidad en la atención de la salud

La seguridad y la calidad en la atención de la salud son las dimensiones fundamentales de las tareas en este terreno. En años recientes se ha facilitado medir la seguridad y la calidad, y se ha podido advertir cada vez con mayor claridad, que es posible mejorar en gran medida la práctica y el rendimiento. Con justificación, el público exige tales valoraciones y rendición de cuentas, y el pago de servicios se basará cada vez más en los buenos resultados en estos campos. Por tal razón, los médicos deben aprender todo lo necesario en ambos temas, la forma de mejorarlos y los aspectos sólidos y las limitaciones relativas en la capacidad actual para valorarlos.

La seguridad y la calidad guardan relación estrecha, pero no tienen puntos comunes necesariamente. En Estados Unidos, el Institute of Medicine ha sugerido en informes fundamentales, que la seguridad es la primera parte de la calidad y que, en primer lugar, la atención de la salud debe asegurar que así ocurrirá en la práctica, es decir, que dicha atención será segura, aunque la calidad también es indispensable. Al final, quizá se obtendrán beneficios clínicos más nítidos al mejorar la calidad que al optimizar la seguridad, aunque ambas son importantes, y esta última de muchas maneras es más tangible para el público. En la primera sección de este capítulo, se describen los temas vinculados con la atención y, en segundo lugar, se expone lo relativo a la buena calidad de aquélla.

Teoría de la seguridad y teoría de los sistemas

La primera señala de manera clara que el individuo comete errores siempre. Si se piensa en una persona que regresa a su hogar desde el hospital en automóvil, y que pretende detenerse y comprar 1 L de leche en el camino, pero que tiene que tomar el carril lateral, sus actos no siempre se sucederán de una forma totalmente planeada. Todas las personas recurren a un comportamiento semiautomático y tranquilo para muchas actividades de la vida diaria y este tipo de error recibiría el nombre de desliz. Precisamente, éste surge durante la prestación de atención a la salud, por ejemplo, cuando una persona intenta escribir una orden en el expediente, pero lo olvida, para dar prioridad a otra actividad. Por el contrario, los errores son deslices de mayor nivel y aparecen en situaciones nuevas o no estereotipadas en que se toman decisiones conscientes. Un ejemplo sería calcular la dosis de un fármaco que el médico no conoce a detalle. Las estrategias para evitar una y otra situaciones suelen ser diferentes.

La teoría de los sistemas sugiere que muchos accidentes ocurren como consecuencia de una sucesión de pequeñas deficiencias que se encadenan en una situación individual y que culminan en la generación de un accidente (fig. 12e-1). También supone que muchas personas en una industria, como la de la atención de salud, tratan de pensar lo apropiado y lo justo (p. ej., brindar atención segura) y, sobre tal óptica, cabría considerar a muchos de los accidentes como consecuencia de defectos en los sistemas. Habría que diseñar los sistemas para que casi no se produzcan errores y puedan identificarse aquellos que se presentan de manera inevitable.

Factores que incrementan la posibilidad de que ocurran errores

Muchos factores presentes en todos los sistemas de atención de salud incrementan la posibilidad de que ocurran errores; aquéllos incluyen fatiga, estrés, interrupciones, complejidad y transiciones. No hay duda de los efectos de la fatiga en las profesiones, pero su trascendencia en la asistencia de la salud ha generado más controversia hasta fecha reciente. Por ejemplo, la tasa de accidentes de camiones pesados aumenta de modo impresionante si los conductores rebasan un número prefijado de horas por semana, en particular con turnos muy largos. Un estudio reciente de médicos de base dentro de una unidad de cuidados intensivos demostró que existía una posibilidad 33% mayor de que cometieran errores cuando desempeñan un turno de 24 h que cuando se les permitía dormir 8 h la noche anterior. En Estados Unidos, el American College of Graduate Medical Education (ACGME) ha atendido este problema al fijar 80 h de trabajo semanales como límite. Esto constituye un progreso, pero no se ocupa de la causa más importante de los errores por fatiga, que son los turnos extendidos o muy largos. Los altos niveles de estrés y la gran carga laboral también incrementan las cifras de errores. De este modo, en situaciones en que priva una presión extrema, como la atención del paro cardiaco, hay mayor posibilidad de que sucedan errores. A veces son útiles algunas estrategias, como el uso de protocolos en tales situaciones, porque simplemente aceptan que la situación genera gran estrés.

Las interrupciones también aumentan la posibilidad de error y surgen a menudo en las tareas de atención de la salud. Es frecuente olvidar la terminación de una actividad si a mitad de ella la persona es interrumpida, por ejemplo, por un mensajero. En estas situaciones, entre las estrategias que a veces son útiles se encuentran el llevar al mínimo las interrupciones y activar medios que definan la urgencia de ellas.

La complejidad constituye un aspecto fundamental que contribuye a la aparición de errores. Los médicos tienen que enterarse de cúmulos de datos (p. ej., análisis de laboratorio y signos vitales) muchos de los cuales aportan poca utilidad, aunque otros son importantes y obligan a actuar, o sugieren la presencia de una entidad diagnóstica específica. En este sentido, pueden servir los medios que destacan anomalías específicas o combinaciones de ellas.

En la atención de salud, también son frecuentes las transiciones entre el personal y el entorno, sobre todo al entrar en vigor la semana laboral de 80 h; casi siempre éstas constituyen puntos vulnerables. En este sentido, quizá sean útiles los medios y los elementos que estructuran el intercambio de información, por ejemplo, cuando se hacen transferencias entre médicos u otro tipo de personal de atención a la salud.

Frecuencia de hechos adversos en la atención de la salud

Muchos grandes estudios se centran en la frecuencia y en las consecuencias de fenómenos adversos que suceden en el interior de los hospitales; algunos datos provienen de asilos y una cantidad menor de información, del medio extrahospitalario o ambulatorio. El Harvard Medical Practice Study (HMPS), uno de los mayores estudios que se han ocupado del problema, se realizó en pacientes hospitalizados, en la ciudad de Nueva York. El punto primario final fue el hecho o problema adverso, constituido por una lesión causada por la atención médica y no por la enfermedad propia del sujeto. En dicha investigación, se consideró que un hecho o problema culminaba en la muerte o la discapacidad al salir el paciente o que prolongaba la duración de su permanencia por lo menos dos días. Los datos básicos fueron que la tasa de hechos adversos fue de 3.7% y que 58% de tales problemas se pudo evitar. Nueva York no representa al resto de Estados Unidos, pero el estudio se repitió en los estados de Colorado y Utah, con resultados esencialmente similares. A partir de esa fecha, en diversas naciones desarrolladas se han realizado otros estudios con metodologías análogas, y la cifra de hechos adversos en ellas al parecer se acerca a 10%. Las cifras de temas de seguridad al parecer son mayores en países en desarrollo y en fase de transición; se trata, en consecuencia, de un problema de proporciones globales. La Organización Mundial de la Salud se ha ocupado de este problema y para ello estableció la World Alliance for Patient Safety.

En el Harvard Medical Practice Study, el tipo más frecuente correspondió a los episodios farmacológicos adversos (ADE, adverse drug events) y comprendieron 19% de los efectos secundarios; le siguieron en frecuencia las infecciones de incisiones o heridas (14%) y las complicaciones técnicas (13%). Prácticamente la mitad de los episodios adversos se generó por algún método quirúrgico; entre los no quirúrgicos, 37% fue de tipo farmacológico; 15%, percances diagnósticos; 14%, problemas terapéuticos; 13% correspondió a cuestiones técnicas o de procedimiento, y 5% a caídas.

Se han efectuado estudios sobre ADE más que de cualquier otra categoría y las investigaciones dedicadas de manera específica a tal problema han detectado que al parecer son mucho más comunes de lo que hubiera sugerido el Harvard Medical Practice Study, aunque muchas de las demás pesquisas han utilizado criterios más inclusivos. Las estrategias de detección en el entorno de investigación incluyen revisión del expediente y vigilancia de los ADE por medio de computadora, recurso que explora la base de datos e identifica señales que sugieren que pudo haber surgido un ADE. En los estudios que utilizan estrategias múltiples, se han identificado más ADE que los obtenidos con cualquier método individual, lo cual sugiere que la cifra verdadera en la población posiblemente sea mayor comparada con la que se podría identificar con algún método individual. Se sabe que en Estados Unidos, 6 a 10% de los pacientes internados en hospitales presenta un ADE.

Las lesiones causadas por fármacos también son habituales fuera de los hospitales. En una investigación, se encontró una cifra de 21 ADE por 100 pacientes al año cuando se solicitó a los enfermos que hicieran una valoración si habían tenido algún problema con alguno de sus fármacos. El nivel de gravedad fue menor que en el paciente hospitalizado, pero en promedio 33% de tales ADE se hubiera evitado.

El periodo inmediato al alta del paciente del hospital al parecer conlleva muchos riesgos. En un estudio reciente de pacientes hospitalizados en un servicio médico, se detectó 19% de episodios adversos; aproximadamente 33% de ellos se hubiera podido evitar y, otro 33%, mejorar, es decir, se habría reducido su intensidad. Los ADE constituyen la categoría principal más notoria.

Estrategias de prevención

Gran parte de las investigaciones sobre estrategias de prevención de episodios adversos se han centrado en tipos específicos de ellos dentro de los hospitales; en tales sitios se prestó la máxima atención a las infecciones nosocomiales y los episodios farmacológicos adversos. Se han disminuido en gran medida las tasas de las infecciones comentadas, en unidades de cuidados intensivos, en particular con el empleo de listas de comprobación. En el caso de los ADE, con algunas estrategias se ha reducido el número de errores en la farmacoterapia, aunque ha sido más difícil demostrar que aminoran la cantidad de tales episodios y no se han publicado resultados de estudios lo suficientemente potentes para demostrar que hubo una disminución importante desde el punto de vista clínico.

El uso de las listas de comprobación en la práctica para asegurar que se realizaron acciones específicas, ha tenido enorme trascendencia en las tasas de infecciones o septicemias con el uso de catéteres y la neumonía por el empleo de respiradores, dos de las complicaciones más graves dentro de las unidades de cuidados intensivos. El concepto de lista de comprobación se basa en la premisa de que algunas acciones o medidas específicas disminuyen la frecuencia de tales problemas; cuando dichas listas se aplican en todos los pacientes; la consecuencia ha sido la disminución extraordinaria de la frecuencia de complicaciones relacionadas. Tales prácticas se han generalizado en áreas extensas, en particular en el estado de Michigan.

La introducción por computadora de prescripciones médicas (CPOE, computerized physician order entry), en relación con la confirmación de decisiones clínicas, según algunas observaciones, disminuye la tasa de errores graves en el tratamiento farmacológico; estos últimos son aquéllos que causan daño a un tercero o tienen la posibilidad de hacerlo. En un estudio, la CPOE, incluso con el apoyo limitado de decisiones, disminuyó 55% la tasa de errores graves en el uso de fármacos. Con la CPOE se pueden evitar errores de ese tipo al detectar una dosis inapropiada o deficiente, asegurar que todas las órdenes se completen (p. ej., incluidas dosis, vía y frecuencia) y al comprobar órdenes en el caso de identificación de alergias, interacciones farmacológicas, así como aspectos farmacológicos de laboratorio. Además, la confirmación de decisiones clínicas sugiere la dosis adecuada para un paciente y la precisa en cuanto a función renal y edad. En un estudio, pacientes con insuficiencia renal recibieron la dosis apropiada sólo 33% de las veces, sin apoyo de decisiones, fracción que aumentó a 66% con ese apoyo; por otra parte, con el apoyo en cuestión, los pacientes antes mencionados obtuvieron alta hospitalaria un día antes de lo proyectado. En 2009, sólo 15% de los hospitales en Estados Unidos había llevado a la práctica la CPOE, pero muchos planean ejecutarlo y para alcanzar tal objetivo recibirán importantes incentivos económicos.

Otro recurso tecnológico que puede mejorar la seguridad en el tratamiento farmacológico es la decodificación de barras, que se practica con el registro electrónico de la administración de fármacos. El código de barras asegura que el paciente correcto es el que recibe el fármaco preciso en el momento señalado. Los registros electrónicos en este sentido facilitarán mucho más la corroboración de los medicamentos que ha recibido el enfermo. Están en marcha estudios que valoran la trascendencia y la utilidad del código de barras en la seguridad del tratamiento farmacológico y los resultados iniciales son promisorios. Otro recurso tecnológico que puede usarse para mejorar la seguridad de la administración de fármacos son las “bombas inteligentes”. Éstas deben ajustarse con base en el fármaco y la dosis por administrar; el personal asistencial debe recibir una advertencia si se pretende administrar una dosis mayor.

Panorama nacional de seguridad

En Estados Unidos, algunas organizaciones, como el National Quality Forum (NQF) y la Joint Commission han planteado recomendaciones sobre la forma de mejorar la seguridad. En particular, el NQF las ha planteado en relación con hospitales de Estados Unidos en cuanto a las prácticas que permitirán mejorar la seguridad de la atención y que se espera lleven todos los hospitales a la práctica estas recomendaciones. Muchas de tales realizaciones surgen a menudo de la atención médica diaria. Un ejemplo de ello sería la costumbre de registrar todas las órdenes verbales e inmediatamente repetirlas oralmente al médico, para que éste corrobore la precisión de lo que la persona escuchó. Otra sería utilizar sólo abreviaturas estándar y señalamientos de dosis, porque algunas abreviaturas y dosis designadas son particularmente proclives a causar errores (p. ej., 7U puede leerse como 70).

Cuantificación de la seguridad

Cuantificar la seguridad de la atención es una tarea difícil y costosa, aunque por fortuna los episodios secundarios son escasos. Muchos hospitales dependen de la notificación espontánea para identificar errores y acontecimientos de ese tipo, pero tal estrategia tiene sensibilidad muy pequeña, que se aproxima a un caso de 20 ADE notificados. Han surgido promisorias técnicas de investigación, en las cuales se revisa el registro electrónico en busca de señales que sugieran que se produjo un suceso adverso. Los métodos en cuestión no se usan ampliamente en la actualidad, pero tal vez sean de empleo diario en el futuro. Se ha recurrido al uso de datos generados por quejas o reclamaciones para identificar la frecuencia de episodios adversos; tal estrategia es mucho mejor en el terreno quirúrgico que en el médico y todavía necesita de validación más completa. El resultado neto es que, salvo unos cuantos tipos específicos de sucesos (p. ej., caídas e infecciones nosocomiales), en los hospitales no se cuenta con datos de la frecuencia real de los problemas de seguridad.

A pesar de lo expuesto, todo el personal de salud tiene la responsabilidad de notificar problemas con la seguridad en la medida en que los identifiquen. Todos los hospitales cuentan con sistemas de notificación espontánea y si el personal señala los sucesos conforme se generan, éstos podrán utilizarse para aprendizaje en busca de mejoría ulterior.

Conclusiones acerca de la seguridad

Se ha podido corroborar con nitidez absoluta la posibilidad de mejorar de modo sustancial la seguridad de la atención médica. Conforme se estudien más áreas con detalle, se identificarán más problemas. Son más amplios los conocimientos sobre la epidemiología de la seguridad intrahospitalaria, que la del medio extrahospitalario. Se han identificado estrategias eficaces para mejorar la seguridad al interior de los hospitales y se aplican con frecuencia cada vez mayor. Algunas estrategias eficaces también se aplican en el medio extrahospitalario. Las transiciones son en particular riesgosas. Las soluciones para mejorar la atención han de utilizar, entre otros recursos, técnicas sistemáticas, como las listas de comprobación, y a menudo comprenderán sacar ventaja de la tecnología de la información. Sin embargo, las soluciones tendrán que incluir los aportes de otros campos, como el uso de técnicas de factores humanos, estrategias en preparación grupal y creación de una cultura sobre seguridad.

Este tema ha sido un punto algo elusivo, si bien se han optimado cada vez más los medios y los recursos para valorarla. Elegir aspectos de la atención y medir su calidad constituye un proceso complejo.

Teoría de la calidad

Donabedian ha sugerido que es posible clasificar la calidad de la atención con arreglo al tipo de medición, en segmentos como la estructura, el proceso y los resultados. El término estructura indica la presencia de una característica particular; por ejemplo, si un hospital posee un laboratorio de cateterismo o si en la clínica se utiliza un registro electrónico de los datos de salud. El término proceso señala la forma en que se presta la atención; ejemplos de medición de procesos incluyen la realización de un frotis de Papanicolaou en la fecha e intervalo recomendados o la administración de ácido acetilsalicílico a una persona en quien se sospecha infarto del miocardio. El término resultados denota lo que ocurre en la realidad, es decir, la tasa de mortalidad en casos de infarto del miocardio. Es importante destacar que la estructura y los procesos atinados y correctos no siempre culminan en resultados de la misma índole. Por ejemplo, el individuo que acude por primera vez con la sospecha de infarto del miocardio a una institución con laboratorio de cateterismo y se le brinda la atención recomendada, incluido el ácido acetilsalicílico y que, aun así, fallece por infarto.

La teoría de la calidad también sugiere que la calidad global mejorará todavía más en conjunto si se optimiza el nivel de rendimiento de todo el personal de atención de la salud y que esto no ocurrirá si simplemente se identifica y penaliza a unos cuantos miembros que no cumplen debidamente con su tarea; tal criterio sugiere que los cambios de los sistemas tienen especial posibilidad de ser útiles para mejorar la calidad, porque pueden afectar de manera simultánea a muchos miembros del personal de atención a la salud.

La teoría de la mejoría continua de la calidad sugiere que las organizaciones deben valorar la atención de la salud que brindan, de manera constante y continua, y en este proceso hacer pequeñas modificaciones para mejorar las participaciones individuales; tal estrategia adquirirá enorme fuerza si la practican todos con el paso del tiempo.

Se han elaborado diversas herramientas o medios específicos para mejorar el rendimiento de procesos y uno de los más importantes es el llamado ciclo de planear-hacer-revisar-actuar (fig. 12e-2). Esta estrategia se puede utilizar para la mejoría “cíclica rápida” de un proceso (p. ej., el tiempo existente entre el momento en que se confirma el diagnóstico de neumonía y la administración de antibióticos al paciente). Se utilizan instrumentos estadísticos específicos, como expedientes comparativos o de control, para conocer si se realizan progresos en este sentido. Gran parte de la atención médica incluye uno o varios procesos, de modo que tal recurso asume importancia especial para obtener mejoría.

Factores vinculados con la calidad

Muchos factores pueden disminuir el nivel de calidad e incluyen el estrés al personal de atención de la salud, niveles altos o bajos de presión para el desempeño y sistemas inadecuados. El estrés ejerce un efecto adverso en la calidad porque hace que dicho personal omita etapas importantes y también resienta la gran presión para generar resultados. En ocasiones, la escasa presión para el desempeño puede empeorar la calidad, porque el personal está hastiado o cuenta con escasa experiencia respecto del problema específico. Los sistemas deficientes imponen un efecto notable en la calidad, e incluso el personal extraordinariamente afanoso y dedicado, de manera característica no podrá llegar a generar altos niveles de desempeño y rendimiento si opera dentro de un mal sistema.

Datos relacionados con el estado actual de calidad

En Estados Unidos, un estudio publicado por la RAND Corporation en 2006 mostró el panorama más completo de la calidad de la atención médica brindada hasta la fecha. Los resultados fueron aleccionadores. Los autores observaron que en un amplio margen de parámetros de calidad, los pacientes en el país mencionado recibían sólo 55% de la atención recomendada, de forma global; se detectaron pocas variaciones, con arreglo al subtipo, y hubo puntuaciones de 54% en lo relativo a medidas preventivas; 54% en lo tocante a acciones de realización inmediata y 56% en la atención de cuadros crónicos. Los autores concluyeron que, en términos generales, las posibilidades de recibir atención de gran calidad en Estados Unidos, eran un poco mayores que las de ganar una apuesta al arrojar una moneda al aire.

La investigación del Dartmouth Atlas of Health Care que valoró la variación geográfica en la utilización y la calidad de la atención, demuestra que a pesar de grandes variaciones en la utilización, no se detectó una correlación positiva entre las dos variables a escala regional. Sin embargo, un conjunto de datos demostró que el personal de atención de la salud con cantidades mayores de enfermedades específicas y en particular de situaciones quirúrgicas, lograba mejores resultados.

Estrategias para mejorar la calidad y el cumplimiento

Cabe usar algunas estrategias específicas para mejorar la calidad a nivel individual e incluyen racionamiento, enseñanza, retroalimentación, incentivos y penalizaciones. El racionamiento ha sido eficaz en algunos aspectos específicos, como persuadir a los médicos para que elaboren sus prescripciones de acuerdo con las listas de un vademécum de fármacos, aunque ha surgido resistencia en este sentido. La enseñanza es eficaz a corto plazo y se necesita para cambiar opiniones, pero su efecto decae y sufre menoscabo de manera rápida con el paso del tiempo. La retroalimentación en cuanto al cumplimiento puede realizarse a escala grupal o individual; ella alcanza su mayor eficacia si se individualiza y se lleva a cabo en lapsos de tiempo muy cercanos a los sucesos originales. Los incentivos quizá sean eficaces y muchos expertos piensan que constituirán un elemento fundamental para mejorar la calidad, en particular si se lleva a la práctica de forma amplia el esquema de pago por rendimiento, con incentivos suficientes (véase adelante). Las penalizaciones generan resentimiento en el personal y rara vez se utilizan en la atención a la salud.

Otro conjunto de estrategias para mejorar la calidad comprende cambiar los sistemas de atención. Un ejemplo sería introducir recordatorios respecto de las acciones específicas por aplicar en la visita a un paciente específico, estrategia que, según se ha demostrado, mejora el cumplimiento y el rendimiento en algunas situaciones, por ejemplo, la prestación de servicios preventivos. Otra medida que ha resultado eficaz es la creación de “paquetes” o grupos de medidas de calidad, que pueden llevarse a la práctica con un alto grado de constancia. En diversos hospitales, se practica un paquete en los casos de neumonía por uso de respiradores en la unidad de cuidados intensivos, que comprende cinco medidas (p. ej., asegurar que la cabecera de la cama se encuentre elevada). Estos hospitales han mejorado de modo sustancial su nivel de rendimiento.

Tal vez la necesidad más apremiante sea mejorar la calidad de la atención en las enfermedades crónicas. Wagner et al. (fig. 12e-3) han elaborado el llamado Chronic Care Model (CCM); éste sugiere que se necesitará una combinación de estrategias que incluyan el apoyo de la autogestión, cambios en el diseño del sistema de prestación de servicios y apoyo en decisiones y sistemas de información, y que tales estrategias deberán realizarse por un grupo en la práctica, integrado por diversos miembros del personal y no sólo por un médico.

Tal premisa general se refuerza por datos disponibles en cuanto a la eficacia relativa de estrategias en los intentos por disminuir las concentraciones de hemoglobina A1c (HbA1c, hemoglobin A1c) en la atención ambulatoria de diabéticos. Es notable en particular que el punto final lo constituya la hemoglobina A, porque, en general, habría sido mucho más difícil mejorar mediciones de resultados que mediciones de procesos (como cuando se realizaba la medición de HbA1c). En dicho metaanálisis, diversas estrategias resultaron eficaces, pero las que lo lograron en mayor grado fueron el empleo de cambios grupales y la participación de un coordinador clínico. Si además se considera la rentabilidad, es probable que se necesite una amalgama de estrategias. Sin embargo, es probable que se practiquen ampliamente las más costosas, como sería la participación de los coordinadores clínicos sólo si se aprovechan los beneficios del pago por rendimiento.

Situación estadounidense de la medición de calidad

En el medio hospitalario, una gran proporción de hospitales en Estados Unidos se ocupa de la medición de calidad en diversas enfermedades, como infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, neumonía y situaciones como la prevención de infecciones quirúrgicas; en total se incluyen 20 mediciones; todo lo anterior es consecuencia de la llamada Hospital Quality Initiative que constituye la colaboración entre entidades diversas, como la Hospital Quality Alliance, la Joint Commission, el NQF y la Agency for Healthcare Research and Quality. Los datos se reunieron en los Center for Medicare y Medicaid Services, que distribuyen públicamente datos de cumplimiento en relación con medidas, en el sitio web llamado Hospital Compare (www.cms.gov/Medicare/Quality-Iniciatives-Patient-Assessment-Instruments/HospitalQualityInits/HospitalCompare.html). Los datos se informan y publican de manera voluntaria y se encuentran disponibles para una enorme proporción de hospitales de Estados Unidos. Los análisis demuestran que existe extraordinaria variación regional en la calidad y que persisten diferencias importantes de un hospital a otro. Los análisis de la Joint Commission para indicadores muy semejantes demuestran que el cumplimiento de medidas en cada hospital ha mejorado con el tiempo y, como cabría esperar, las instituciones y el personal más deficientes terminaron por mejorar en mayor grado que quienes tenían un nivel más alto en estos parámetros.

Difusión al público

En general, la difusión de los datos de calidad al público se ha tornado un hecho cada vez más frecuente. Se cuenta con algunos sitios web comerciales que suministran datos de calidad de muchas regiones de Estados Unidos, a los cuales puede tenerse acceso por medio de una tarifa. De modo semejante, se cuenta con datos nacionales de hospitales. Las pruebas hasta la fecha indican que los pacientes no usan con mucha frecuencia tales datos, pero que éstos han tenido un efecto importante en el personal de atención de la salud y en la conducta de la organización. En vez de ello, los pacientes se apoyan en la reputación del proveedor de servicios para tomar sus decisiones, en parte porque hasta fecha reciente, no disponían de información suficiente y porque los datos asequibles en ese momento eran presentados en formas de acceso difícil para ellos. Muchos piensan que conforme se disponga de una cantidad mayor de información vinculada con la calidad, asumirá importancia cada vez mayor tal hecho en las decisiones y las elecciones del paciente en cuanto a la forma y el sitio de solicitar atención a la salud.

Pago por rendimiento

Hoy en día, el personal clínico en Estados Unidos puede recibir exactamente el mismo pago por un servicio específico, independientemente de la calidad de la atención que brinde. La teoría de pago por rendimiento sugiere que si se paga más al personal asistencial por servicios de mayor calidad, aquél hará una mayor inversión en estrategias que le permitan prestar tal servicio. Los aspectos fundamentales del debate al respecto incluyen: 1) eficacia de tal sistema; 2) niveles de incentivos necesarios, y 3) consecuencias negativas que pudiera generar. Son muy escasos los datos en cuanto a la eficacia, aunque están en marcha estudios diversos. En lo que respecta a los niveles, casi todos los incentivos por lo realizado en relación con la calidad han comprendido apenas 1 a 2% de los pagos totales en Estados Unidos. En el Reino Unido, 40% de los salarios de los médicos generales estuvo expuesto a riesgo, por lo realizado en el marco de parámetros de muy diverso tipo; lo anterior se vinculó con mejoría importante en el logro de la calidad notificada, pero no se sabe el grado en que ello representaría mayor rendimiento en comparación con mayor esmero en los informes. Con cualquier esquema de incentivos, existe la posibilidad de consecuencias negativas. Un problema es que si los incentivos están vinculados con los resultados, puede surgir la tendencia a transferir a los pacientes más graves a otros proveedores y sistemas. Otro aspecto preocupante es que los proveedores concedan atención excesiva a la medición de calidad con los incentivos, y se desentiendan del resto de los elementos de la calidad. Queda por esclarecer la validez de tales preocupaciones. A pesar de ello, es probable que tal vez se incremente el uso de diversos esquemas de pago por rendimiento, bajo el rubro de la reforma asistencial.

En Estados Unidos es posible mejorar de modo sustancial la seguridad y la calidad de la atención médica. Se cuenta con intervenciones que, según se ha demostrado, mejoran la seguridad de la atención y que deberían utilizarse con mayor frecuencia; otras más se encuentran en fase de valoración o pronto lo estarán. La calidad también puede optimizarse de modo notable y la ciencia de la mejoría de la calidad sigue madurando. Llevar a la práctica el esquema pagar por rendimiento debe facilitar a las organizaciones la justificación de las inversiones para mejorar tales parámetros, que incluyen tecnología de la información sobre salud. Sin embargo, también se necesitará cambiar la estructura de la atención, por ejemplo, adoptar de manera progresiva una estrategia más grupal y asegurar que los pacientes se interesen y participen más en su propia atención. Es posible que la reforma asistencial culmine en el empleo más amplio del pago por rendimiento. Las mediciones de seguridad aún son relativamente inmaduras y habría que reforzarlas; sería en particular útil que las organizaciones contaran con mediciones que utilizaran en operaciones diarias para valorar la seguridad, a un costo razonable. Las medidas de calidad con que se cuenta son más numerosas que las de seguridad, pero abarcan una proporción relativamente pequeña de todo el campo de la calidad y se necesita crear mucho más en este sentido. El público y los contribuyentes exigen mejor información en cuanto a seguridad y calidad, así como cumplimiento y rendimiento mayores en estas áreas. La clara implicación es que el personal de atención de la salud tendrá que ocuparse de dichas áreas.