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Teoría de la seguridad y teoría de los sistemas
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La primera señala de manera clara que el individuo comete errores siempre. Si se piensa en una persona que regresa a su hogar desde el hospital en automóvil, y que pretende detenerse y comprar 1 L de leche en el camino, pero que tiene que tomar el carril lateral, sus actos no siempre se sucederán de una forma totalmente planeada. Todas las personas recurren a un comportamiento semiautomático y tranquilo para muchas actividades de la vida diaria y este tipo de error recibiría el nombre de desliz. Precisamente, éste surge durante la prestación de atención a la salud, por ejemplo, cuando una persona intenta escribir una orden en el expediente, pero lo olvida, para dar prioridad a otra actividad. Por el contrario, los errores son deslices de mayor nivel y aparecen en situaciones nuevas o no estereotipadas en que se toman decisiones conscientes. Un ejemplo sería calcular la dosis de un fármaco que el médico no conoce a detalle. Las estrategias para evitar una y otra situaciones suelen ser diferentes.
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La teoría de los sistemas sugiere que muchos accidentes ocurren como consecuencia de una sucesión de pequeñas deficiencias que se encadenan en una situación individual y que culminan en la generación de un accidente (fig. 12e-1). También supone que muchas personas en una industria, como la de la atención de salud, tratan de pensar lo apropiado y lo justo (p. ej., brindar atención segura) y, sobre tal óptica, cabría considerar a muchos de los accidentes como consecuencia de defectos en los sistemas. Habría que diseñar los sistemas para que casi no se produzcan errores y puedan identificarse aquellos que se presentan de manera inevitable.
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Factores que incrementan la posibilidad de que ocurran errores
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Muchos factores presentes en todos los sistemas de atención de salud incrementan la posibilidad de que ocurran errores; aquéllos incluyen fatiga, estrés, interrupciones, complejidad y transiciones. No hay duda de los efectos de la fatiga en las profesiones, pero su trascendencia en la asistencia de la salud ha generado más controversia hasta fecha reciente. Por ejemplo, la tasa de accidentes de camiones pesados aumenta de modo impresionante si los conductores rebasan un número prefijado de horas por semana, en particular con turnos muy largos. Un estudio reciente de médicos de base dentro de una unidad de cuidados intensivos demostró que existía una posibilidad 33% mayor de que cometieran errores cuando desempeñan un turno de 24 h que cuando se les permitía dormir 8 h la noche anterior. En Estados Unidos, el American College of Graduate Medical Education (ACGME) ha atendido este problema al fijar 80 h de trabajo semanales como límite. Esto constituye un progreso, pero no se ocupa de la causa más importante de los errores por fatiga, que son los turnos extendidos o muy largos. Los altos niveles de estrés y la gran carga laboral también incrementan las cifras de errores. De este modo, en situaciones en que priva una presión extrema, como la atención del paro cardiaco, hay mayor posibilidad de que sucedan errores. A veces son útiles algunas estrategias, como el uso de protocolos en tales situaciones, porque simplemente aceptan que la situación genera gran estrés.
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Las interrupciones también aumentan la posibilidad de error y surgen a menudo en las tareas de atención de la salud. Es frecuente olvidar la terminación de una actividad si a mitad de ella la persona es interrumpida, por ejemplo, por un mensajero. En estas situaciones, entre las estrategias que a veces son útiles se encuentran el llevar al mínimo las interrupciones y activar medios que definan la urgencia de ellas.
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La complejidad constituye un aspecto fundamental que contribuye a la aparición de errores. Los médicos tienen que enterarse de cúmulos de datos (p. ej., análisis de laboratorio y signos vitales) muchos de los cuales aportan poca utilidad, aunque otros son importantes y obligan a actuar, o sugieren la presencia de una entidad diagnóstica específica. En este sentido, pueden servir los medios que destacan anomalías específicas o combinaciones de ellas.
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En la atención de salud, también son frecuentes las transiciones entre el personal y el entorno, sobre todo al entrar en vigor la semana laboral de 80 h; casi siempre éstas constituyen puntos vulnerables. En este sentido, quizá sean útiles los medios y los elementos que estructuran el intercambio de información, por ejemplo, cuando se hacen transferencias entre médicos u otro tipo de personal de atención a la salud.
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Frecuencia de hechos adversos en la atención de la salud
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Muchos grandes estudios se centran en la frecuencia y en las consecuencias de fenómenos adversos que suceden en el interior de los hospitales; algunos datos provienen de asilos y una cantidad menor de información, del medio extrahospitalario o ambulatorio. El Harvard Medical Practice Study (HMPS), uno de los mayores estudios que se han ocupado del problema, se realizó en pacientes hospitalizados, en la ciudad de Nueva York. El punto primario final fue el hecho o problema adverso, constituido por una lesión causada por la atención médica y no por la enfermedad propia del sujeto. En dicha investigación, se consideró que un hecho o problema culminaba en la muerte o la discapacidad al salir el paciente o que prolongaba la duración de su permanencia por lo menos dos días. Los datos básicos fueron que la tasa de hechos adversos fue de 3.7% y que 58% de tales problemas se pudo evitar. Nueva York no representa al resto de Estados Unidos, pero el estudio se repitió en los estados de Colorado y Utah, con resultados esencialmente similares. A partir de esa fecha, en diversas naciones desarrolladas se han realizado otros estudios con metodologías análogas, y la cifra de hechos adversos en ellas al parecer se acerca a 10%. Las cifras de temas de seguridad al parecer son mayores en países en desarrollo y en fase de transición; se trata, en consecuencia, de un problema de proporciones globales. La Organización Mundial de la Salud se ha ocupado de este problema y para ello estableció la World Alliance for Patient Safety.
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En el Harvard Medical Practice Study, el tipo más frecuente correspondió a los episodios farmacológicos adversos (ADE, adverse drug events) y comprendieron 19% de los efectos secundarios; le siguieron en frecuencia las infecciones de incisiones o heridas (14%) y las complicaciones técnicas (13%). Prácticamente la mitad de los episodios adversos se generó por algún método quirúrgico; entre los no quirúrgicos, 37% fue de tipo farmacológico; 15%, percances diagnósticos; 14%, problemas terapéuticos; 13% correspondió a cuestiones técnicas o de procedimiento, y 5% a caídas.
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Se han efectuado estudios sobre ADE más que de cualquier otra categoría y las investigaciones dedicadas de manera específica a tal problema han detectado que al parecer son mucho más comunes de lo que hubiera sugerido el Harvard Medical Practice Study, aunque muchas de las demás pesquisas han utilizado criterios más inclusivos. Las estrategias de detección en el entorno de investigación incluyen revisión del expediente y vigilancia de los ADE por medio de computadora, recurso que explora la base de datos e identifica señales que sugieren que pudo haber surgido un ADE. En los estudios que utilizan estrategias múltiples, se han identificado más ADE que los obtenidos con cualquier método individual, lo cual sugiere que la cifra verdadera en la población posiblemente sea mayor comparada con la que se podría identificar con algún método individual. Se sabe que en Estados Unidos, 6 a 10% de los pacientes internados en hospitales presenta un ADE.
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Las lesiones causadas por fármacos también son habituales fuera de los hospitales. En una investigación, se encontró una cifra de 21 ADE por 100 pacientes al año cuando se solicitó a los enfermos que hicieran una valoración si habían tenido algún problema con alguno de sus fármacos. El nivel de gravedad fue menor que en el paciente hospitalizado, pero en promedio 33% de tales ADE se hubiera evitado.
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El periodo inmediato al alta del paciente del hospital al parecer conlleva muchos riesgos. En un estudio reciente de pacientes hospitalizados en un servicio médico, se detectó 19% de episodios adversos; aproximadamente 33% de ellos se hubiera podido evitar y, otro 33%, mejorar, es decir, se habría reducido su intensidad. Los ADE constituyen la categoría principal más notoria.
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Estrategias de prevención
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Gran parte de las investigaciones sobre estrategias de prevención de episodios adversos se han centrado en tipos específicos de ellos dentro de los hospitales; en tales sitios se prestó la máxima atención a las infecciones nosocomiales y los episodios farmacológicos adversos. Se han disminuido en gran medida las tasas de las infecciones comentadas, en unidades de cuidados intensivos, en particular con el empleo de listas de comprobación. En el caso de los ADE, con algunas estrategias se ha reducido el número de errores en la farmacoterapia, aunque ha sido más difícil demostrar que aminoran la cantidad de tales episodios y no se han publicado resultados de estudios lo suficientemente potentes para demostrar que hubo una disminución importante desde el punto de vista clínico.
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El uso de las listas de comprobación en la práctica para asegurar que se realizaron acciones específicas, ha tenido enorme trascendencia en las tasas de infecciones o septicemias con el uso de catéteres y la neumonía por el empleo de respiradores, dos de las complicaciones más graves dentro de las unidades de cuidados intensivos. El concepto de lista de comprobación se basa en la premisa de que algunas acciones o medidas específicas disminuyen la frecuencia de tales problemas; cuando dichas listas se aplican en todos los pacientes; la consecuencia ha sido la disminución extraordinaria de la frecuencia de complicaciones relacionadas. Tales prácticas se han generalizado en áreas extensas, en particular en el estado de Michigan.
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La introducción por computadora de prescripciones médicas (CPOE, computerized physician order entry), en relación con la confirmación de decisiones clínicas, según algunas observaciones, disminuye la tasa de errores graves en el tratamiento farmacológico; estos últimos son aquéllos que causan daño a un tercero o tienen la posibilidad de hacerlo. En un estudio, la CPOE, incluso con el apoyo limitado de decisiones, disminuyó 55% la tasa de errores graves en el uso de fármacos. Con la CPOE se pueden evitar errores de ese tipo al detectar una dosis inapropiada o deficiente, asegurar que todas las órdenes se completen (p. ej., incluidas dosis, vía y frecuencia) y al comprobar órdenes en el caso de identificación de alergias, interacciones farmacológicas, así como aspectos farmacológicos de laboratorio. Además, la confirmación de decisiones clínicas sugiere la dosis adecuada para un paciente y la precisa en cuanto a función renal y edad. En un estudio, pacientes con insuficiencia renal recibieron la dosis apropiada sólo 33% de las veces, sin apoyo de decisiones, fracción que aumentó a 66% con ese apoyo; por otra parte, con el apoyo en cuestión, los pacientes antes mencionados obtuvieron alta hospitalaria un día antes de lo proyectado. En 2009, sólo 15% de los hospitales en Estados Unidos había llevado a la práctica la CPOE, pero muchos planean ejecutarlo y para alcanzar tal objetivo recibirán importantes incentivos económicos.
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Otro recurso tecnológico que puede mejorar la seguridad en el tratamiento farmacológico es la decodificación de barras, que se practica con el registro electrónico de la administración de fármacos. El código de barras asegura que el paciente correcto es el que recibe el fármaco preciso en el momento señalado. Los registros electrónicos en este sentido facilitarán mucho más la corroboración de los medicamentos que ha recibido el enfermo. Están en marcha estudios que valoran la trascendencia y la utilidad del código de barras en la seguridad del tratamiento farmacológico y los resultados iniciales son promisorios. Otro recurso tecnológico que puede usarse para mejorar la seguridad de la administración de fármacos son las “bombas inteligentes”. Éstas deben ajustarse con base en el fármaco y la dosis por administrar; el personal asistencial debe recibir una advertencia si se pretende administrar una dosis mayor.
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Panorama nacional de seguridad
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En Estados Unidos, algunas organizaciones, como el National Quality Forum (NQF) y la Joint Commission han planteado recomendaciones sobre la forma de mejorar la seguridad. En particular, el NQF las ha planteado en relación con hospitales de Estados Unidos en cuanto a las prácticas que permitirán mejorar la seguridad de la atención y que se espera lleven todos los hospitales a la práctica estas recomendaciones. Muchas de tales realizaciones surgen a menudo de la atención médica diaria. Un ejemplo de ello sería la costumbre de registrar todas las órdenes verbales e inmediatamente repetirlas oralmente al médico, para que éste corrobore la precisión de lo que la persona escuchó. Otra sería utilizar sólo abreviaturas estándar y señalamientos de dosis, porque algunas abreviaturas y dosis designadas son particularmente proclives a causar errores (p. ej., 7U puede leerse como 70).
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Cuantificación de la seguridad
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Cuantificar la seguridad de la atención es una tarea difícil y costosa, aunque por fortuna los episodios secundarios son escasos. Muchos hospitales dependen de la notificación espontánea para identificar errores y acontecimientos de ese tipo, pero tal estrategia tiene sensibilidad muy pequeña, que se aproxima a un caso de 20 ADE notificados. Han surgido promisorias técnicas de investigación, en las cuales se revisa el registro electrónico en busca de señales que sugieran que se produjo un suceso adverso. Los métodos en cuestión no se usan ampliamente en la actualidad, pero tal vez sean de empleo diario en el futuro. Se ha recurrido al uso de datos generados por quejas o reclamaciones para identificar la frecuencia de episodios adversos; tal estrategia es mucho mejor en el terreno quirúrgico que en el médico y todavía necesita de validación más completa. El resultado neto es que, salvo unos cuantos tipos específicos de sucesos (p. ej., caídas e infecciones nosocomiales), en los hospitales no se cuenta con datos de la frecuencia real de los problemas de seguridad.
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A pesar de lo expuesto, todo el personal de salud tiene la responsabilidad de notificar problemas con la seguridad en la medida en que los identifiquen. Todos los hospitales cuentan con sistemas de notificación espontánea y si el personal señala los sucesos conforme se generan, éstos podrán utilizarse para aprendizaje en busca de mejoría ulterior.
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Conclusiones acerca de la seguridad
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Se ha podido corroborar con nitidez absoluta la posibilidad de mejorar de modo sustancial la seguridad de la atención médica. Conforme se estudien más áreas con detalle, se identificarán más problemas. Son más amplios los conocimientos sobre la epidemiología de la seguridad intrahospitalaria, que la del medio extrahospitalario. Se han identificado estrategias eficaces para mejorar la seguridad al interior de los hospitales y se aplican con frecuencia cada vez mayor. Algunas estrategias eficaces también se aplican en el medio extrahospitalario. Las transiciones son en particular riesgosas. Las soluciones para mejorar la atención han de utilizar, entre otros recursos, técnicas sistemáticas, como las listas de comprobación, y a menudo comprenderán sacar ventaja de la tecnología de la información. Sin embargo, las soluciones tendrán que incluir los aportes de otros campos, como el uso de técnicas de factores humanos, estrategias en preparación grupal y creación de una cultura sobre seguridad.